改革挺進“深水區”

王麗　郭鐵

縣級公立醫院的改革走入“深水區”，到了這個節骨眼，財政持續的穩定的投入才是維持公立醫院公益性，保證人人享有醫療的最基本保證。

中國9億農村居民的看病問題從來都不是一個小問題。

在公立醫院改革方面，無論是今年3月國家衛生計生委等5部門聯合印發的《關于推進縣級公立醫院綜合試點改革的意見》，還是緊跟其后的由國務院召開的推進縣級公立醫院綜合改革電視電話會議，都傳遞出一致的聲音：擴圍至1011個的縣級公立醫院改革試點，已覆蓋了全國50%的縣，2014年將是縣級公立醫院改革最為重要的一年。

發展脈絡

對于醫改的時間界定，一般是從1985年算起。

1985年4月，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》提出：“放寬政策，多方集資，把衛生工作搞好。”改革的方向就被明確為“給政策，不給錢”。

1992年，中國醫改向“市場化”進軍，在“建設靠國家，吃飯靠自己”的大背景下，“點名手術”、“特殊護理”等新鮮詞匯在衛生系統興起，隨之“政府主導”還是“市場化”兩種思路針鋒相對。

江蘇宿遷以“醫療實業基本實現政府資本完全退出”方式掀開了完全市場化的醫改制度——賣醫院。幾年下來，除兩家公立醫院外，宿遷其他133家公立醫院均被拍賣。

“宿遷模式”的政策依據是2000年2月國務院發公布的《關于城鎮醫療衛生體制改革指導意見》。該意見鼓勵各類醫療機構合作、合并，共建醫療服務集團，醫療服務價格開放，依法自主經營、照章納稅。

“宿遷模式”一出，不僅引來多地效仿，還引起外資關注。2002年，有一家美國醫療投資集團被曝至少要出資60億美元等著收購中國的醫院。

2003年，一場突如其來的“非典”成為推動反思醫療衛生發展、開啟新醫改的標志性事件。

原衛生部政策法規司司長劉新明在2005年6月公開指出，“看病難、看病貴”要得到解決主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走市場化的道路。

2009年的醫改方案提出了“小病不出鄉、大病不出縣、預防在基層”的目標。建立村衛生室、改革鄉鎮衛生院等一系列措施出臺之后，50%的病人在鄉鎮醫療機構接受治療。然而，剩下的40%要依靠縣一級來解決，以此實現“保基本”——解決90%的住院病人。也因此，縣級醫院的作用就顯得格外重要。

長期以來，由于市場化風潮的侵襲，縣級醫院的公益性幾近喪失，百姓看病問題尤為突出。加上縣級財政投入往往有限，針對縣級公立醫院的改革也更為迫切、艱難。

如何改？改什么？今年3月底，縣級醫院改革第二批試點在兩年前的311個基礎上又增加了700個，擴圍至我國50%以上的縣。這些試點縣是怎么改的？改革中遇到了哪些困惑？又有哪些遲疑和憂慮？在“不愿改、不敢改”的聲音中，又是否有成功的案例值得借鑒？

4月4日，在縣級公立醫院綜合改革電視電話會議上，國務院總理李克強表示，“用中國式辦法著力破解醫改這個世界性難題”。

《關于推進縣級公立醫院綜合試點改革的意見》給出的總要求是“取消基礎藥物15%的藥品加成”，也就是說醫院損失了這部分100%的藥品收入。針對醫院這部分損失，《意見》也指出了規定動作，即通過提高服務費和政府補助兩種渠道來解決。表面上看，取消藥品加成只是將公立醫院補償由藥品加成收入、服務收入和政府補助三個渠道改為服務收入和政府補助兩個渠道，但對整個醫院來說卻是牽一發而動全身。全國第一批試點也因此展開了不同模式的探索。

子長模式

6年前，一場以 “平價醫院”為理念，藥品價格機制為核心、政府補貼為輔的醫療改革在陜西省子長縣悄然展開。這被業界譽為“中國醫改范本”。數據顯示，6年來，該縣公立醫院的藥品價格下降了40%。

據了解，在子長縣人民醫院，一例闌尾炎手術患者在住院期間的費用約為2000元，除去醫保承擔部分，病人自付費用大致在七八百元。而在延安市某醫院，一例闌尾炎手術的總費用在5000元左右。

相同的手術，為什么費用相差這么大？原來自2008年6月全縣實行公立醫院改革以來，該縣公立醫院取消了15%的藥品加成，降低醫用檢查費用，一例闌尾炎手術的日均費用就降低了幾百元。

為了實現“平價醫院”的目標，在藥品采購方面，全縣實行集中采購、統一配送。這種“團購藥品”方式，切斷了藥品廠家、醫藥代表與醫務人員的利益鏈條，使得全縣公立醫院藥品價格較改革之前下降了40%左右。

醫改之后，當地醫務工作者的工資由財政100%撥發。然而財政包干并不等于吃大鍋飯，自2012年8月子長縣成為全國縣級公立醫院改革第一批試點以來，醫務人員績效分配制度最終確立為“倒四六制”。試點之前，醫務人員基礎工資由崗位工資和績效工資組成，比例是60%和40%，試點之后這一比例實行了對調。

專家認為，子長縣在成為第一批改革試點之前，醫改之路就已經展開多年，擁有深化改革的先發優勢，在實施綜合改革的過程中，子長縣明確了醫院是政府的醫院，確立了政府的主要責任，財政資金投入充裕是子長模式的特點。

然而，子長模式在改革中也遭遇人才缺乏瓶頸。子長縣有關負責人在接受媒體采訪時表示，盡管醫改之后醫生的工作量增加了幾倍，但是醫院接診的重癥患者卻逐漸減少，全縣藥品集中采購以后，醫生使用的部分好藥需要先申請后配送，緊急情況下，病人只能選擇去市級醫院，長此以往，醫生的技能得不到提高。另外，隨著周邊市級醫院的不斷擴張，縣醫院部分好的醫生被招走，醫院面臨挖角現象嚴重。

其他路徑

與“子長模式”不同，福建三明市由于政府財政資金不充足、醫保體系出現供需失衡，致使三明市的公立醫院改革走上了“一條不靠增加財政投入的改革路徑”。

然而“不靠增加財政投入”不等于財政不投入，在縣級以上公立醫院取消藥品加成以后，醫院的收入一定會受到影響，公立醫院的基礎建設和購置大型設備所需費用，政府必須承擔起來。

三明市主管衛生工作的副市長詹積富在接受媒體采訪時說，醫改不是變戲法，老百姓和醫保基金節省的費用主要來自于擠壓藥價的虛高水分。

2011年，三明市公立醫院的醫療和藥品總收入為18.98億元，按照預算，2013年醫藥費用將達28億元，藥品支出達到近14億元。由于推行醫改，三明市的藥品費用實際支出只有7億元左右，僅藥品費用一項，就減少支出7億元。“這些節省下來的錢，就是醫保和老百姓的錢。” 詹積富說。

三明市醫改中最大的亮點就是將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合集中統一管理，成立三明市醫療保障基金管理中心，由市財政局負責管理。預計這一中心還將承擔統一醫藥公司采購藥品、運用醫保基金墊付的功能。這些做法都大大降低了醫保基金管理成本。

然而，有專家認為，三明市“三保統一”面臨的核心問題不是醫保管理權的歸屬，而是由于城鄉居民醫保待遇差距大，三保整合之后看病就醫的費用能否得到合理分擔。另外，為避免因醫改負責人的變動而出現政策反復的現象，縣市兩級財政應建立一個長期、穩定、規范的投入機制。

未來走向

按照《關于推進縣級公立醫院綜合試點改革的意見》要求，2015年全國縣級公立醫院綜合改革將全面鋪開。

國家衛計委體制改革司公立醫院改革組副處長干戈在接受媒體采訪時表示，縣級公立醫院改革的重要性是，作為縣域醫療衛生服務體系龍頭，它的改革發展既能夠解決農村群眾的看病就醫問題，提升醫療服務的公平普及性，又可以對城市公立醫院改革積累經驗。

在地域上，已覆蓋中國半壁江山的全國縣級公立醫院改革試點工作已經展開。業內人士指出，無論是第一批試點還是第二批試點，其改革的核心是破除以藥養醫，最終需要解決兩個問題——以藥養醫和補償機制。

詹積富認為，“醫改的核心之一是藥，要擠壓的也絕不僅僅是15%加成，而是其背后的利益鏈條。”

湖南省衛生廳政策法規處處長王湘生在接受《民生周刊》采訪時說，從第一批的試點效果來看， 取消藥品加成，建立補償機制，帶來的是收入結構的調整，要想使老百姓明顯減輕負擔，第二批試點的重點在于支付制度的改革以及加強收支監管。

據了解，全國第一批試點在支付制度改革過程中，多采用醫保包干付費的方式，也就是醫保基金會依據標準，撥發定額資金到定點醫院，醫院無論是超支還是結余，都由醫院自行解決。

“但是，這是一種粗放型的方式，嚴格意義上講，我們的支付制度改革應該向精細化、科學化方向發展。比如說有些病可以按照病種付費，例如心臟手術；有些要按照床位付費，比如精神病患者，需要長期住院，就不能按病種付費。醫保基金就這么大的盤子，一定對總額進行控制。在這種總額控制下的多種復合性的付費方式，是改革的重點。”王湘生對《民生周刊》記者說。

隨著縣級公立醫院的改革走向“縱深”，在鼓勵社會資本辦醫方面，《意見》指出“要創新社會資本辦醫機制”，這無疑是一大亮點。因為“創新”和“機制”意味著公立醫院改制、混合所有制醫院、民營醫院進入醫保等事件的可能性大大提升。

廣東省衛生計生委副主任廖新波曾坦言，縣級公立醫院的改革走入“深水區”，到了這個節骨眼，財政持續的穩定的投入才是維持公立醫院公益性，保證人人享有醫療的最基本保證。