淺談小兒麻醉

趙風華

【中圖分類號】R782.05+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0098-01

隨著人民生活水平的提高及全國計劃生育法實施普及，獨生子女已極為普遍。小兒手術的麻醉變得尤為重要，人們對小兒麻醉也越來越重視。新生兒、幼兒時期各項生理功能都發生迅速而急劇的變化，與成人的差別大，至學齡兒童與成人的差別即減小。下面就小兒麻醉的術前準備、麻醉方式選擇、麻醉術中管理及術后蘇醒問題探討一下。

1 小兒麻醉前準備

術前禁食：固體食物6小時，液體2小時。小兒在手術室門口可由大人陪伴給予精神安撫，防止小兒哭鬧造成腺體分泌旺盛造成口腔鼻腔分泌物增多。能夠配合建立靜脈小兒進手術室前可靜脈注入咪達唑侖（6個月到6歲的患兒，推薦使用0.25-0.5mg/kg的單一劑量，最大劑量不超過20mg. 7歲以上兒童，推薦劑量是0.15mg/kg.），皮下注入阿托品（小兒皮下注射用量為：體重3kg以下者為0.1mg，7～9kg為0.2mg，12～16kg為0.3mg，20～27kg為0.4mg，32kg以上為0.5mg。）。不配合者可在大人安撫下肌注氯胺酮4-6mg/kg及阿托品。小兒入室前手術室應備好小兒監護，負壓吸引及插管裝備。小兒氣管導管的選擇：I.D5.5mm以下一般選用不帶套囊的導管。小兒進入手術室肩下墊一軟枕利于聲門抬高并使頭部偏向一側，使用負吸裝置清除口腔鼻腔內分泌物，吸氧建立監護。

2 麻醉方式的選擇

（1）氣管插管全身麻醉：頭頸部、開胸、上腹部手術或俯臥位長時間的手術，不論什么年齡的小兒均應選擇氣管插管全身麻醉。新生兒急診手術以及術前患兒有休克癥狀的不論手術部位和手術時間長短應選擇氣管插管全身麻醉。

用藥：誘導：氯胺酮1-2mg/kg，或丙泊酚2mg/kg，1歲以上小兒咪唑安0.05mg/kg，瑞芬太尼2ug/kg，非去極化肌松藥：維庫溴銨、阿曲庫銨、羅庫溴銨。維持：瑞芬太尼30ug/kg/h持續泵入同時異氟醚或七氟醚吸入（靜吸復合）；瑞芬太尼30ug/kg/h和丙泊酚4-6mg/kg/h同時泵入（全靜脈麻醉）。

（2）椎管內麻醉或神經阻滯：

下腹部、四肢手術。2歲以上小兒可選擇椎管內麻醉或神經阻滯。椎管內麻醉可行腰麻、硬膜外阻滯、骶管阻滯。小兒骶管阻滯穿刺成功率高，安全性也高。常用1﹪利多卡因7㎎/㎏，最大量為200㎎（20ml）。也可用0.3～0.5﹪羅哌卡因。我個人認為神經阻滯避免使用布比卡因，少量進入血管極易造成心跳驟停。不配合小兒可輔助靜脈麻醉藥。

（3）非氣管插管全身麻醉：

手術時間在30分鐘之內、仰臥位、體表（非頭頸部）、下腹及四肢手術，可選擇非氣管插管全身麻醉。方法有肌注氯胺酮4-6㎎/㎏； 靜脈麻醉或靜脈復合麻醉，常用藥物：氯胺酮1～2㎎/㎏/次，異丙酚2㎎/㎏/次或持續2～4㎎/㎏/小時.咪唑安定0.05㎎/㎏。

3 麻醉術中管理

氣管插管全身麻醉優勢是安全，便于氣道管理，保證充分氧供。小兒氣管插管時動作應輕柔，防止氣管粘膜水腫。椎管內麻醉術中控制麻醉平面的調整，防止麻醉平面過高引起呼吸抑制，抑制心交感神經導致心率減慢甚至心臟驟停。神經阻滯防止神經損傷。椎管內麻醉與神經阻滯應警惕局麻藥中毒現象。非氣管插管全身麻醉要掌握好麻醉深度，時刻注意呼吸幅度與頻率，及時清理氣道分泌物。并且小兒體溫的降低或升高的現象我們應及時監測并對癥處理以保證麻醉手術安全進行。

4 小兒蘇醒

手術順利完成以后，麻醉師要保證患兒短時間內、安全、平穩的蘇醒。個人認為與手術時間的長短與用藥的種類、劑量密切相關。術式簡單短小手術（如單個瞼板囊腫），建議麻醉前安撫小兒建立靜脈通路，可見直接推注氯胺酮（4-6mg/kg）阿托品（0.2-0.5mg）合劑，對無基礎疾病小兒來說，能夠很快平穩蘇醒。手術復雜時間長的可復合用藥，近幾年七氟醚復合靜脈藥物丙泊酚、芬太尼等逐漸用于小兒麻醉取得良好效果，但蘇醒期躁動對我們仍然是一個亟需解決的問題。有研究表明與以下幾點因素有關：（1）年齡。2-5歲全麻躁動率最高。（2）術前行為緊張焦慮。（3）適應能力差。（4）藥物的影響（如氯胺酮、阿托品、咪達唑侖等）。（5）蘇醒過快引起的疼痛過敏。對于高風險小兒除了通過消除術前焦慮、給予溶解度低的吸入麻醉藥、充分鎮痛并使雙親在麻醉復蘇室陪伴可是麻醉躁動發生率降低外其他療法仍存在爭議，需要更多地臨床實踐來驗證。

參考文獻：

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