患闌尾炎老年患者的臨床發病特點及對策

鄒力

摘要：目的：探討老年性闌尾炎的臨床特點、診治方法。方法：2009年1月-2014年3月收治的36例老年性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果： 36例患者于術前明確診斷的為29例，懷疑性診斷行剖腹探查，術后確診的為7例。本組患者全部實行手術治療且全部治愈，近期隨訪沒發現并發癥。結論：老年急性闌尾炎患者的臨床癥狀和體征不典型，實驗室檢查指標變化不明顯，合并癥較多，且合并癥常表現為主要矛盾，對其應高度警惕，早診斷、早手術。

關鍵詞：老年人；闌尾炎；手術治療

【中圖分類號】R61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0100-01

隨著人們生活水平的提高，人口老齡化日益明顯，老年人疾病越來越受到重視。國內有資料報道，老年人的急性闌尾炎發病率已升至4%，許多患者都是病情較重、合并癥較多，進展快，穿孔率高，有時并發休克及多器官功能衰竭，甚至導致死亡[1]。我院2009年1月-2014年3月收治的36例老年性闌尾炎患者，現報告如下。

1 資料

1.1 一般資料

2009年1月-2014年3月收治的36例老年性闌尾炎患者。本組36例患者，男21例，女15例；年齡61～78歲，平均年齡67.6±4.4歲。36例患者均有食欲減退，腹痛伴嘔吐23例，單純腹瀉6例，有轉移性右下腹痛19例，合并內科疾患糖尿病4例，伴高血壓7例，伴急慢性氣管炎9例，肺氣腫9例，伴冠心病10例，伴腦血管病10例，伴慢性腎功能不全2例。術后分型：化膿性闌尾炎13例，壞疽性闌尾炎16例，膿腫性闌尾炎3例，穿孔性闌尾炎2例，急性單純性闌尾炎2例。

1.2 癥狀體征

臨床癥狀多以腹痛為常見，本組36例病人中典型的轉移性右下腹痛8例，28例患者腹痛程度不重，疼痛部位不明確；31例患者有消化道癥狀，表現為程度不一的惡心嘔吐、腹脹等；36例病人均有右下腹部壓痛，12例有反跳痛，14例病人可觸及右下腹痛性包塊。

1.3 輔助檢查

36例患者均行化驗檢查，白細胞計數在10×109/L以上者22例，其中10～20×109/L之間者5例；腹部透視發現右下腹液平者14例；B超檢查發現右下腹炎性包塊16例，伴有盆腔積液者3例。結腸充氣陽性18例；腰大肌試驗陽性14例；閉孔肌試驗陽性12例；并發感染中毒性休克2例。

1.4 治療及轉歸

本組36例患者行24h內手術治療10例，超過36h手術治療7例， 超過48h手術治療19例。術前準備積極行常規治療（包括應用抗生素、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、積極治療和改善合并癥狀等措施），其中行單純性闌尾切除術26例，闌尾切除加腹腔引流術8例，闌尾壞疽穿孔致周圍膿腫行切開引流術2例，治愈34例，2例好轉。術后再使用抗生素，綜合治療伴發病的同時，主要糾正病人水電解質紊亂、酸堿失衡及負氮平衡，鼓勵病人早期下床活動，防止并發癥。

2 結果

傷口甲級愈合35例，傷口皮下脂肪液化延遲愈合1例，36例均治愈出院，平均住院11.2±6.8天。近期隨訪沒發現并發癥。

3 討論

老年急性闌尾炎臨床并不少見，資料顯示占全部闌尾炎病人的10%[2]。老年人患急性闌尾炎的原因與老人的全身健康狀況和闌尾解剖生理有關。闌尾是一個短而細的管狀器官，管腔管直徑約有0.5厘米。隨著年齡增長，闌尾管腔逐漸變狹，到了老年，管腔直徑只有0.2厘米，容易發生阻塞。加之老年人腸蠕動減弱，經常便秘，食物殘渣容易進入闌尾炎而形成糞石。在闌尾腔的入口處，有一扇只出不進的門，稱為闌盲瓣。人到了老年，這扇門會退化萎縮，以致關閉時關不攏，這樣糞便、未消化食物、寄生蟲等很容易進入闌尾腔，引起阻塞。阻塞后會造成局部組織缺血和壞死，方便了細菌侵入。闌尾與結腸相通，在正常情況下闌尾腔內存在許多細菌，如大腸桿菌、腸球菌、厭氣菌等。人到老年，由于免疫系統功能減退，闌尾粘膜內免疫球蛋白相應減少，局部組織防御能力減退，再加上闌尾腔阻塞等因素，使粘膜的完整性受損。這樣細菌就會直接侵入闌尾壁，導致急性闌尾炎。老年急性闌尾炎有以下特點：（1）老年人反應遲鈍，低抗力低，闌尾壁薄弱，血管硬化，腹痛不明顯，常無轉移性特點。（2）老年人大網膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限，合并化膿性腹膜炎的機會較多。臨床癥狀與闌尾炎病變程度不相符。如臨床觀察到闌尾已穿孔，而患者僅有右下腹的壓痛，反跳痛不明顯，甚至患者高熱達39oC時，也僅表現為右下腹的壓痛。（3）老年人闌尾萎縮，淋巴濾泡數量減少以及血管硬化，闌尾一旦感染，病程發展較快，易于早期穿孔。特別要提出的是2例闌尾已穿孔，腹痛仍不劇烈，白細胞還在正常范圍。但只要認真仔細檢查，綜合分析，并做診斷性腹腔穿刺，還是能夠早期診斷的。（4）老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等，慢性肺疾病，胃腸道疾病及代謝性疾病如糖尿病，這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現相混淆，增加了診斷上的難度。（5）由于腹肌已萎縮，即使闌尾已穿孔，腹膜刺激征也不明顯。有時闌尾周圍膿腫形成后，右下腹已出現包塊，但不伴有急性炎癥表現，臨床上很似回盲部惡性腫瘤。

一旦被確診為急性闌尾炎，早期手術是治療老年急性闌尾炎成功的關鍵。老年人多有全身性動脈硬化，其闌尾動脈管腔變窄，急性炎癥時易發生閉塞，且老年人闌尾腔有糞石易梗阻，粘膜層薄以及淋巴濾泡萎縮，當闌尾發炎時，血運差，易發生壞疽和穿孔，而老年大網膜已萎縮，包裹可能性小，易導致彌漫性腹膜炎，故一經確診應以早期手術治療為宜。患者應取半臥位，這樣既可以預防闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎，也可以防止術后局部炎癥蔓延。手術后，應多咳嗽，并經常翻翻身，以防肺炎發生。還要加強營養，配合醫護人員注意心、肝、腎功能。但要加強術前的準備和術后的處理，保證手術的安全，減少術后并發癥的發生.

參考文獻：

[1] 張錦翔.老年急性闌尾炎42例診治體會[J].南京醫科大學學報，2007，27（9）：1060-1061.

[2] 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學（第6版）[M].北京：人民衛生出版社，2003：1153-1154.