ICU患者意識狀態與鎮靜鎮痛治療的評估方法

陳家楨

摘要：目的：了解現有對ICU患者意識狀態與鎮痛鎮靜治療的評估方法。方法：閱讀現有文獻并進行總結。結果：對疼痛程度和意識狀態的評估是進行鎮痛鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛鎮靜治療的保證。

關鍵詞：ICU；鎮靜；鎮痛；評估；方法

【中圖分類號】R971+.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0102-01

鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。鎮痛與鎮靜治療是ICU病人基本治療的一部分。相對于全身麻醉病人的鎮靜與鎮痛，對ICU病人的鎮靜鎮痛治療更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效進行準確的評價。

1 疼痛評估

疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄[1，2]。常用評分方法有：

1.1 語言評分法（Verbal rating scale， VRS）

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

1.2 視覺模擬法（Visual analogue scale，VAS）

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法[3]。

1.3 數字評分法（Numeric rating scale， NRS）

NRS是一個從0-10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實[4]。

1.4 面部表情評分法（Faces Pain Scale， FPS）

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好[5]。

1.5 術后疼痛評分法（Prince-Henry評分法）[6]

該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。病人的疼痛相關行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響[7]。

2 鎮靜評估

定時評估鎮靜程度有利于調整鎮靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮靜評分系統應使各參數易于計算和記錄，有助于鎮靜程度的準確判斷并能指導治療。

2.1 鎮靜和躁動的主觀評估

2.1.1 Ramsay評分[8]

是臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態和三個層次的睡眠狀態。Ramsay評分被認為是可靠的鎮靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區分不同的鎮靜水平。

2.1.2 Riker鎮靜、躁動評分（Sedation-Agitation Scale，SAS）[9]

SAS根據病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分。

2.1.3 肌肉活動評分法（Motor Activity Assessment Scale，MAAS）[10]

自SAS演化而來，通過七項指標來描述病人對刺激的行為反應，對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人理想的的鎮靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。

2.2 鎮靜的客觀評估

客觀性評估是鎮靜評估的重要組成部分。但現有的客觀性鎮靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數（Bispectral Index，BIS）、心率變異系數及食道下段收縮性等。

3 譫妄評估

譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用ICU譫妄診斷的意識狀態評估法（CAM-ICU）。CAM-ICU[11]主要包含以下幾個方面：病人出現突然的意識狀態改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。

4 睡眠評估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有自訴能力，由護士系統觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質量[12]。

參考文獻：

[1] Hamill-Ruth RJ，Marohn ML：Evaluation of pain in the critically ill patient.Crit Care Clin 1999，15：35-54

[2] Acute Pain Management Guideline Panel.Acute pain management：Operative or medical procedures and trauma.Clinical practice guideline.Rockville，MD：Agency for Health Care Policy and Research，1992；AHCPR publication no.92-0032 version 3.1Q，release 00112.Accessed 2001 Feb 6

[3 ]Ho K，Spence J，Murphy MF：Review of pain management tools.Ann Emerg Med 1996；27：427-432

[4] Meehan DA， McRae ME， Rourke DA，et al：Analgesia administration，pain intensity，and patient satisfaction in cardiac surgical patients.Am J Crit Care 1995；4：435–442

[5] Terai T，Yukioka H，Asada A：Pain evaluation in the intensive care unit：Observerreported faces scale compared with selfreported visual analog scale.Reg Anesth Pain Med 1998，23：147-151

[6] Torda TA， Hann P， Mills G et al. Comparison of extradural fentanyl， bupivacaine and two fentanyl-bupivacaine mixtures of pain relief after abdominal surgery. Br J Anaesth 1995，74：35-40

[7] Puntillo KA，Miaskowski C，Kehrle K，et al：Relationship between behavioral and physiological indicators of pain，critical care patientsself-reports of pain， and opioid administration.Crit Care Med 1997，25：1159-1166

[8] Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al：Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J 1974，2：656-659

[9] Riker RR，Picard JT，Fraser GL：Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.Crit Care Med 1999，27：1325-1329

[10] Devlin JW，Boleski G，Mlynarek M，et al：Motor Activity Assessment Scale：A valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit.Crit Care Med 1999，27：1271-1275

[11] Ely EW，Margolin R，Francis J，et al：Evaluation of delirium in critically ill patients：Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit （CAMICU）.Crit Care Med 2001，29：1370-1379

[12] Edwards GB，Schuring LM：Pilot study：Validating staff nursesobservations of sleep and wake states among critically ill patients using polysomnography.Am J Crit Care 1993，2：125-131.