50例重癥肺炎臨床分析

宋麗杰

摘要：目的：觀察重癥肺炎的監護治療效果。方法：選擇重癥肺炎50例，監護病情變化及時發現病情的變化，并作出及時處理。結果：經治療熱退，咳嗽緩解，心臟癥狀消失，神經系統癥狀改善，平均治療時間7天，均痊愈出院。結論：抗生素治療要盡早開始，以提高療效，抗生素靜脈給藥或采用抗生素序貫治療，縮短住院時間，降低病死率。

關鍵詞：重癥肺炎；抗生素治療【中圖分類號】R563【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0082-01

重癥肺炎兒童的常見病和多發病，目前認為如果肺炎患者的病情嚴重到需要循環、呼吸支持及加強監護治療時可稱為重癥肺炎。重癥肺炎的監護對觀察病情的變化十分重要，可以及時發現病情的變化并作出及時相應的處理[1]。選取2012年5月～2013年12月收治的50例重癥肺炎患者臨床重癥監護治療分析。

1臨床資料

1.1一般資料:本組收治的50例重癥肺炎患者，其中男35例，女13例，年齡8～48歲，平均38歲。雙側肺部病變42例，一側肺部病變8例。表現發熱37℃~40℃，咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部均可聞及固定性濕性音。伴有不同程度的紫紺者23例，合并呼衰4例，合并心衰5例。

1.2方法:積極抗感染治療，通過痰培養應用敏感抗生素。立即給氧氣吸入，可用鼻導管、面罩、頭罩等給氧；嚴重缺氧時配合醫生氣管插管及輔助機械通氣。保持呼吸道通暢，根據血氣結果，給予恰當氧療。保溫及支持療法，患兒置于輻射臺上，保持周圍環境溫度在中性溫度范圍，使其氧耗最小并減少能量的消耗。維持水電解質平衡。對癥治療，應用毛花苷C強心，呋塞米利尿，小劑量多巴胺、酚妥拉明改善肺血循環等。備好各種搶救器材及藥品，合并心衰者，遵醫囑準確應用強心利尿劑和有效抗生素，注意嚴格控制輸液速度，維持水電解質平衡。密切觀察并記錄患兒呼吸、心率、尿量、意識、反應等變化，有無發紺、三凹征及呼吸節律改變，積極配合醫生進行搶救。

2結果

經治療熱退，咳嗽緩解，心臟癥狀消失，神經系統癥狀改善，平均治療時間7天，均痊愈出院。

3討論

重癥肺炎可由多種病原微生物引起，最常見的為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌，近年革蘭陰性桿菌引起的重癥肺炎有明顯增加的趨勢。本病常見誘因是受涼、酗酒和上呼吸道感染，老年人、平素體弱多病或在原有心肺疾病的基礎上易發本病。重癥肺炎的臨床表現常不典型，易引起誤診[2]。凡遇到下列情況時應考慮本病的可能：平素體弱多病的老年人，突然出現末梢循環障礙的表現，呼吸道癥狀可表現不明顯；有精神與神經系統癥狀；起病時有高熱、休克發生后體溫可下降；白細胞計數明顯增高并有核左移；肺部X線檢查為肺部炎癥。

重癥肺炎的監護對觀察病情的變化十分重要，可以及時發現病情的變化并作出及時相應的處理。基本的監測包括無需特殊設備儀器，只需視、觸、叩、聽即能完成的一些檢測，如生命體征體溫、脈搏、心率、血壓等的監測，注意神志改變、瞳孔大小、有無球結膜充血、水腫等。重點觀察肺部情況，如有無自主呼吸及呼吸的頻率、深淺度及與呼吸機的協調情況。注意人工氣道的位置及是否通暢，觀察氣道分泌物的量、顏色及黏稠度，肺部呼吸音情況，啰音的性質、部位及多寡[3]。此外尚需觀察尿量，皮膚黏膜的顏色、溫度及濕度，神經反射等。重點的監護應包括以下幾個方面：體溫、循環功能、呼吸功能、影像學、腎臟功能、電解質等生化指標及呼吸機相關參數的監測等。

重癥CAP常見病原體除肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒外，其他比較多見的還有流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌、肺炎克雷伯菌和厭氧菌。一般而言，老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他革蘭陰性桿菌也較多；有慢性肺部疾病者，革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌增加，免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。重癥HAP病原體分布主要為銅綠假單胞、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌和腸桿菌屬細菌、厭氧菌。近年研究表明重癥HAP病原菌在疾病的不同時期有較大差別，如研究發現早發性HAP與晚發性(住院>5d)HAP病原菌有所不同，早發性HAP病原菌多屬口咽部常駐菌如肺炎鏈球菌(5％~10％)、流感嗜血桿菌(5％)以及混合菌落包括厭氧菌，金黃色葡萄球菌亦較常見。如存在危險因素(已接受抗生素治療、嚴重基礎疾病或多次住院等)，則革蘭陰性桿菌比率增加。晚發性HAP病原菌以革蘭陰性桿菌為主，多源自胃腸道。另外，外源性革蘭陰性桿菌（如假單胞菌、不動桿菌等）、MRSA亦是晚發性HAP的重要病原體。因此，抗菌性經驗性治療應根據不同情況加以區別。

重癥肺炎所致休克主要是有效循環血容量不足，必須迅速擴容才能保證氧合血液對組織器官的有效灌注，并制止因血容量不足而引起的兒茶酚胺分泌增多以及由此導致的外周與內臟微血管的收縮。擴容原則為先用低分子右旋糖酐或平衡鹽液以迅速恢復組織灌注，在特殊情況下可輸給血漿或白蛋白。輸入速度應先快后慢，用量應先多后少，力爭在數小時內使微循環改善，休克狀態逆轉。

參考文獻

[1]喬俊英, 欒 斌. 小兒重癥肺炎的診治策略［J］. 醫學與哲學(臨床決策論壇版), 2007, 28(5): 3639.

[2]胡皓夫.重癥肺炎的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2008，23(6) : 408410.

[3]陳文彬.重癥肺炎初期經驗治療的抗生素選擇及降階梯療法策略.新醫學，