中醫(yī)肺痹論治兒童肺炎(附典型病案1例)

李學(xué)明

摘要：兒童肺炎是兒科的常見疾病，與肺痹肺氣本虛，肺氣郁痹、痰瘀阻滯的病機特點相符，用肺痹湯益氣宣肺、開郁通痹、化痰祛瘀，取得了較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：肺炎；肺痹；肺痹湯；兒童【中圖分類號】R256.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0197-01

兒童肺炎是兒科呼吸系統(tǒng)的常見疾病之一，某些患兒罹患肺炎后病情發(fā)展迅速，病情較重，"熱、咳、痰、喘"癥狀突出，甚至喘憋嚴(yán)重、鼻唇舌青紫，具有肺氣郁痹、痰瘀阻滯的特征。筆者從"肺痹"論治兒童肺炎，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1兒童肺炎與肺痹辯證

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為"稚陰稚陽"之體，各臟腑及其功能尚未健全。肺為嬌臟，難調(diào)而易傷，小兒"肺常不足" ，更易于發(fā)生肺系疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因多為外邪侵犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉，清肅之令不行。初起肺氣郁而未至于閉，肺失宣肅、肺氣上逆。繼而熱灼津傷，煉液為痰，痰熱膠結(jié)，阻塞肺絡(luò)。痰阻可加重肺氣郁痹，氣郁又進一步加重痰阻肺絡(luò)，使病情加重。肺朝百脈而主治節(jié)，肺氣郁痹，血行不暢，氣滯血瘀，痰瘀阻滯，使肺氣郁甚而閉，多見于重癥肺炎，臨床上表現(xiàn)為咳嗽、喉間痰鳴、喘憋、呼吸困難，鼻翼煽動，口唇及指甲青紫。重癥肺炎多見于體質(zhì)較弱，如患有反復(fù)呼吸道感染、哮喘、腦癱、血液病、腎病等基礎(chǔ)病的患兒，平素體質(zhì)較弱，肺氣虛，衛(wèi)外不固，當(dāng)戾氣來襲，易于發(fā)病。宿疾易招至新感，新感易引動宿疾。發(fā)病后病情發(fā)展迅速，傳變快，病情重，病程多遷延，易于形成痰瘀阻滯、肺氣郁痹的重癥，符合肺痹肺氣本虛，肺氣郁痹、痰瘀阻滯的病機特點，可從肺痹論治。

2肺痹的中醫(yī)論治

肺痹的治療，總以益氣宣肺、開郁通痹、化痰祛瘀為主。《辨證錄》認(rèn)為："肺痹之成于氣虛盡人而不知也，……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣[3]。"所以補益肺氣是肺痹的治本之法。但"補氣之藥，不能直入于肺也，必須補脾胃之氣以生肺氣[3]。"故用人參、茯苓、白術(shù)、白芍、蘇葉、半夏、陳皮、枳殼、黃連、肉桂、神曲治療氣虛肺痹，見咳嗽不寧，心膈窒塞，吐痰不已，上氣滿脹，不能下通者。《圣濟總錄?卷十九?諸痹門》載有橘皮丸、杏仁丸、當(dāng)歸湯、五味子湯等治療不同證候表現(xiàn)的肺痹，但均不及源于《證治準(zhǔn)繩》的肺痹湯切中病機。該方由人參、茯苓、白術(shù)、甘草、川芎、白芍、當(dāng)歸、細(xì)辛、半夏、紫苑、麻黃、五味子、杏仁組成，寓培土生金、宣斂并舉、消補兼施之意，具有補益肺氣、宣肺通痹、祛瘀化痰的作用。對肺痹輕證可伍用前胡、枳殼、桔梗、瓜蔞等理氣通絡(luò)，宣降肺氣；重證可加桃仁、郁金、丹參、地龍等增強活血祛瘀通絡(luò)作用。

3典型病案

王某，男，4歲，2013.5.6初診。咳喘2周。患兒咳嗽，痰多，喉間痰鳴，喘促氣急（夜間為甚） ，發(fā)熱（發(fā)病第1天） ，煩躁易激惹，食少，睡眠不實，大便干燥，小便正常。既往：反復(fù)呼吸道感染。查體：神志清，狀態(tài)欠佳，面色白，口唇青紫，咽赤，聽診心音有力，兩肺呼吸音粗，可聞及中小濕啰音。舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈浮。輔助檢查：血氣分析：正常；心肌酶譜：CK220U/L ，LDH 286U/L ，CK-MB40U/L ；呼吸道常見7種病毒檢測（免疫熒光） ：IV（＋）；MP快速培養(yǎng)法（+） ；MP-IgM１：160；血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)8.45×109/L ，中性細(xì)胞58.5％ ，淋巴細(xì)胞31.7％ ，單核細(xì)胞9.1％；胸片示雙肺紋理增強，右肺可見多處小斑片影。西醫(yī)診斷：（１）支氣管肺炎，（２）流感病毒感染，（３）肺炎支原體感染，（４）心肌酶異常；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（肺絡(luò)痹阻） 。治宜益氣宣肺、開郁通痹、化痰祛瘀，肺痹湯加減。方藥如下：太子參、茯苓、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、紫苑、杏仁各10g ，炙麻黃、半夏、五味子、川芎各6g，甘草、細(xì)辛、川貝各3g。5劑，每劑1.5 d，水煎服。同時，加用紅霉素靜脈滴注，維生素C 和果糖口服。

2013.5.12二診。患兒癥狀好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，呈陣咳，有痰，不喘，無發(fā)熱，納少，睡眠實，大便干燥，神清狀態(tài)可。查體：咽赤，聽診心音有力，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。舌質(zhì)紅，舌邊有瘀點，苔黃，脈滑。診治同前。上方5劑，服法同上。2013.5.19 三診。患兒偶咳，納可，二便正常。查體：聽診心音有力，兩肺呼吸音粗，無啰音聞及。舌質(zhì)紅，舌底絡(luò)脈紫，苔薄白，脈滑。復(fù)查心肌酶譜：正常；胸片示雙肺紋理增強。患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中藥原方減細(xì)辛、炙麻黃，5劑，每劑2d ，水煎服。停用紅霉素、維生素C 和果糖，加用阿奇霉素序貫治療。2013.5.30四診。患兒咳嗽消失，無其他不適癥狀。隨訪2個月病情無復(fù)發(fā)。

4討論

肺炎是兒童呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)"肺炎喘嗽"范疇，根據(jù)其病機和臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證分型常證有風(fēng)寒閉肺、風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺、陰虛肺熱和肺脾氣虛；變證有心陽虛衰和內(nèi)陷厥陰[4]。不同病原體感染所致兒童肺炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，如流感病毒肺炎多發(fā)病急、呼吸系統(tǒng)癥狀顯著、喘息嚴(yán)重；肺炎支原體肺炎多劇烈咳嗽，高熱不退等。近年來，不同病原體的易感性引起國內(nèi)外研究者的高度關(guān)注。同時，不同體質(zhì)患兒肺炎易感性、病情輕重程度及演變轉(zhuǎn)歸亦有明顯差異。平素體質(zhì)較弱、正氣虛的患兒，感受外邪，尤其是疫癘之邪，更易形成正虛邪實，虛實夾雜之證。這類患兒臨床上多見多重病原體感染，如細(xì)菌合并病毒、細(xì)菌合并支原體、病毒合并支原體感染等，所以病情重，病程遷延不易痊愈。該患兒既往反復(fù)呼吸道感染，屬正氣不足、肺氣本虛體質(zhì)；感染流感病毒和肺炎支原體，屬多重感染；易形成肺氣虛，失于肅降，致肺氣郁痹、痰凝血瘀的病證，與肺痹的病機特點相符。治療多祛邪宣肺化痰，正虛才予扶正補益。關(guān)注到小兒"肺常不足"和易郁（瘀）易痹（閉）的生理病理特點，從肺痹論治，益氣固本貫穿始終，化痰祛瘀以開痹宣郁、祛除邪實，治以肺痹湯。藥用參苓術(shù)草四君子扶正固本，補脾胃之氣以生肺氣，寓培土生金之義；川芎、白芍、當(dāng)歸活血化瘀；細(xì)辛、半夏、紫苑開郁化痰止咳；細(xì)辛、麻黃開宣肺氣；五味子、杏仁斂降肺氣；諸藥相伍，化痰祛瘀，復(fù)肺之宣肅，開郁以通痹，治療多重病原體感染引起的肺炎收效尤佳。

參考文獻(xiàn)

[1]華佗.中藏經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：37.

[2]劉光華．肺痹論治古今議［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2013，５（4） ：317．

[3]陳士鐸.辨證錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989 ：91-92．

[4]汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：573.