預混胰島素類似物的簡單強化方案

銳海拾貝

預混胰島素類似物的簡單強化方案

老年男性，65歲

主訴

多飲多尿、多食、乏力8年，雙足麻木4月。

現病史

患者8年前無明顯誘因出現多飲多尿、多食、乏力等癥狀，于當地醫院就診，查空腹血糖10.9mmol/L，診斷為2型糖尿病。患者先后服用過消渴丸、二甲雙胍、格列齊特、阿卡波糖等藥物，患者未規律監測血糖，血糖控制情況不詳。4個月前，患者出現雙足麻木，3月前來本院就診。住院期間檢查發現患者血糖控制很差，糖化血紅蛋白9.2%，且存在周圍神經病變、中度非增殖期視網膜病變等糖尿病并發癥，給予基礎－餐時胰島素強化治療，兩周后血糖控制達標準予出院。出院后胰島素治療方案簡化為門冬胰島素50每日兩次，早16U晚16U，并給予二甲雙胍500mg Tid，囑其自我監測血糖，每兩周門診復診?，F胰島素用量為門冬胰島素50早20U晚18U，空腹血糖控制在6.0～7.5mmol/L，早晚餐后2小時血糖控制在8.0～10.5mmol/L，但午餐后2小時血糖較高，波動在12.0～14.0mmol/L。

既往史

高血壓病史10年，現服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg/12.5mg Qd、硝苯地平控釋片30mg Qd，血壓控制在130～140/60～70mmHg。

家族史

母親和一個舅舅患有2型糖尿病。

體格檢查

血壓132/64mmHg，身高172cm，體重72kg，體重指數24.3kg/m2，心、肺、腹部及脊柱檢查未見異常，雙側小腿及足部淺感覺減退，可觸及足背動脈搏動。

實驗室檢查

FPG 6.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。

病例特點

* 糖尿病病程較長，胰島功能差，需要補充外源胰島素。

* 患者年齡較大，雖存在高血壓及多種糖尿病并發癥，但無冠心病、認知障礙、運動功能障礙等問題，且一般健康狀況良好，可選擇較嚴格的血糖控制目標，糖化血紅蛋白控制在7.5%以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，同時注意避免低血糖發生。

* 采用預混胰島素類似物每日兩次方案，除午餐后血糖較高，其他時段血糖控制尚可。

治療經過

在午餐前加用一次門冬胰島素50，劑量調整為早16U、午4U、晚18U，囑患者自我監測血糖，每周復診一次，根據血糖監測情況調整胰島素治療方案（見表1）。三周后患者空腹及三餐后2小時血糖均得到較好控制，且未訴低血糖事件發生。

治療心得

臨床上，對于一般狀況良好、預期壽命較長的老年患者，我們仍應較為積極的控制血糖，以延緩各種并發癥的發生發展，提高患者的生活質量。美國糖尿病協會與老年病學會在2012年發布的老年糖尿病共識報告指出，相對健康（伴發疾病很少，認知和功能狀態良好）的老年糖尿病患者，因預期壽命較長，在能夠按期達標的前提下，可以更嚴格的控制血糖，糖化血紅蛋白控制在7%～7.5%。因此，對于該患者，我們給予了較積極的胰島素治療。

表1 血糖監測數據及胰島素治療方案調整

針對老年糖尿病患者，選擇胰島素制劑和方案時，應關注該人群的特點。首先，相比于年輕患者，老年糖尿病患者易發生低血糖，且對低血糖耐受性差，易出現無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。因此，應選擇低血糖風險相對較低的胰島素制劑，如胰島素類似物。其次，負荷后高血糖在老年糖尿病患者中更為常見，這與其胰島功能較差以及飲食中碳水化合物比例較高等因素有關，因此對于這類患者選擇高比例預混制劑可能更為合適。最后，考慮到老年患者可能存在多重用藥、記憶力減退等因素，應選擇簡便易操作的胰島素制劑及方案，如劑量調整簡單且無需餐前等待的預混胰島素類似物。綜合上述原因，我們選擇了門冬胰島素50。對于采用門冬胰島素50每日兩次的患者，如午餐后血糖控制欠佳，只需在午餐前增加注射小劑量門冬胰島素50，即可實現全天血糖的理想控制。

問題

1）以下關于門冬胰島素50用法正確的有：

A.適用于以餐后血糖升高為主的患者。

B.如采用每日兩次給藥，午餐前血糖控制不佳，可在午餐前注射小劑量，劑量為2～6 U或全天劑量的10%。

C.由每日兩次改為三次時，可能需要減少早餐前劑量2～4U。

D.劑量調整時應采用既往三天的最低值，如這幾天中發生了低血糖，則不應增加劑量。

2）選擇門冬胰島素50每日三次注射方案時，以下哪些劑量調整方法是正確的？

A.根據早餐前血糖值調整晚餐前劑量

B.根據午餐前血糖值調整早餐前劑量

C.根據晚餐前血糖值調整午餐前劑量

D.以上都對

答案提交截止日期為2014年11月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第11期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。