手術(shù)中急性肺栓塞猝死1例

陳桂香，吳建龍，王學(xué)文

(河北省承德市中心醫(yī)院病理科，河北 承德 067000)

肺栓塞(PE)是指栓塞物質(zhì)隨靜脈血流進(jìn)入到肺動(dòng)脈及分支，導(dǎo)致管腔閉塞所出現(xiàn)的臨床與病理形態(tài)。最為常見的為血栓栓子，其它為不多見的羊水物質(zhì)、脂肪滴、氣泡等。肺栓塞患者大多無(wú)特異性癥狀因此易漏診及防治而引起猝死。較大的栓子引起的栓塞，臨床發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高。巨大PE常伴嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起猝死［1］。現(xiàn)就我們遇到的1例股骨干粉碎性骨折患者于手術(shù)中發(fā)生急性肺栓塞猝死的病例，結(jié)合尸檢結(jié)果及病理形態(tài)進(jìn)行報(bào)告，以提高該病的臨床認(rèn)識(shí)和防治水平，降低死亡率。

1 病例摘要

患者，男，72歲。因交通事故于2012年7月3日入院。既往體健，無(wú)其他病史，吸煙、飲酒40余年。此次入院診斷“左股骨干中下段粉碎性骨折”。入院后臥床，采用固定持續(xù)骨牽引，各實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。3d后進(jìn)入手術(shù)室在腰麻下行左股骨干中下段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中患者意識(shí)清醒、精神狀態(tài)較好。術(shù)中在骨折復(fù)位后開始內(nèi)固定時(shí)患者突然出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、大汗淋漓，迅速出現(xiàn)休克癥狀，于10min后呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

圖1 左肺動(dòng)脈干粗大紅色血栓呈騎跨型，完全阻塞左肺動(dòng)脈主干及其分支，血栓長(zhǎng)度5.0cm

圖2 右肺下葉動(dòng)脈內(nèi)亦可見暗紅色繩索狀血栓，長(zhǎng)2.5cm。右心室壁變薄，厚度3mm

心電圖表現(xiàn)：入院時(shí)心電圖正常，猝死前心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速及心電軸右偏。

尸檢結(jié)果：見圖1、圖2。

2 討論

急性肺栓塞的栓子大多來(lái)源于下肢深靜脈，所以下肢深靜脈血栓形成目前是世界公認(rèn)的急性肺栓塞的象征［2］。手術(shù)是發(fā)生急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素，發(fā)病率為5%-10%，且多為突然死亡，類型多為猝死型、急性肺心病型及急性心源性休克型，死亡率高［3］。但也有相當(dāng)部分急性PE發(fā)生于非手術(shù)后，諸如本病例，發(fā)生在手術(shù)中。無(wú)論發(fā)生在什么時(shí)候，血栓形成是必要條件。血栓形成的三因素：血液流動(dòng)狀態(tài)的變化(血瘀證)，凝血功能增強(qiáng)、血管內(nèi)皮損傷。下肢深靜脈血栓形成后，當(dāng)靜脈壓的變化或血流量顯著增加后可導(dǎo)致血栓全部或部分脫落，脫落后的栓子隨血流通過(guò)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)栓塞于肺動(dòng)脈及其分支，巨大栓子可導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭引起猝死。因?yàn)榧毙苑嗡ㄈR床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易漏診及誤診，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

本例急性肺栓塞猝死的原因分析：①高齡患者;②骨折損傷血管，進(jìn)而引起機(jī)體釋放多種生物活性物質(zhì)，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)靜脈壁電荷也發(fā)生改變，致使血小板粘附聚集［4］;③受傷后臥床，下肢固定、制動(dòng)，降低了下肢靜脈血流動(dòng)力，血流軸向運(yùn)動(dòng)放慢，下肢肌肉泵回流作用會(huì)變?nèi)酰吼鰷?④創(chuàng)傷后血小板異常聚集，促使血栓形成;⑤手法復(fù)位使下肢活動(dòng)，靜脈壓改變，血栓脫落從而引起急性肺栓塞猝死。急性肺栓塞，急性發(fā)病，死亡率高和缺乏特異的臨床表現(xiàn)，診斷急性肺栓塞，因此取決于臨床醫(yī)生的警惕程度和對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。對(duì)于臨床上有形成下肢深靜脈血栓病理基礎(chǔ)的患者應(yīng)提高警惕，不僅注重的是術(shù)后，術(shù)前骨折患者長(zhǎng)期臥床休息后更要提高警惕。下肢深靜脈血栓形成隱匿，很難做出診斷，一旦發(fā)生急性肺栓塞，臨床醫(yī)師會(huì)比較被動(dòng)，因此要采取積極的預(yù)防措施來(lái)阻止深靜脈血栓形成，減少急性肺栓塞發(fā)生率。預(yù)防措施：①老年人及長(zhǎng)期臥床的病人常規(guī)服用預(yù)防劑量的阿司匹林［5］;②下肢骨折固定及制動(dòng)的病人，應(yīng)及時(shí)抬高下肢，適量使用利尿劑，使肢體腫脹減輕，指導(dǎo)患者在床上做肢體功能鍛煉，手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗凝藥物，如小劑量肝素、低分子右旋糖酐等，在不增加術(shù)前出血的情況下可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［6］;③手術(shù)中慎用大量止血?jiǎng)?/p>

急性肺栓塞有時(shí)是可以避免發(fā)生的，臨床醫(yī)師要深刻認(rèn)識(shí)急性肺栓塞。對(duì)于有發(fā)生急性肺栓塞危險(xiǎn)因素的患者，要多觀察，勤查房，及早干預(yù)，發(fā)生急性肺栓塞時(shí)能夠做出正確的診斷以爭(zhēng)取時(shí)間搶救患者，這將減少猝死的發(fā)生率，拯救生命，并避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］姚德勝，曹寶凱，王錦波.急性肺栓塞猝死1例［J］.中國(guó)呼吸與危重癥雜志，2006，3(5)221-223.

［2］劉澤濤，于向紅，劉愛妮.多發(fā)骨折后急性肺栓塞4例臨床報(bào)道［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，1(25)33-35.

［3］馮丹，王建軍.手術(shù)后急性肺栓塞猝死七例報(bào)告［J］.中華心血管病雜志，2012，12(30)764.

［4］李杰，閻偉，王明喜.血管損傷凝血指標(biāo)變化的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，9(26)85-86.

［5］李素琴.肺血栓栓塞和下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師－醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，11(14)141.

［6］Lensing AW，Prandoni P，Prins MH，et al.Deep-vein thrombosis［J］.Lancet，1999，353：479－485.