外傷性后顱窩硬膜外血腫早期診治體會

吳鋒，徐穎洲，任洪波，劉斌，張泰民，胡志恒，賈海波，董雨

（河北邯鄲市中心醫院神經外一科，056001）

外傷性后顱窩硬膜外血腫早期診治體會

吳鋒，徐穎洲，任洪波，劉斌，張泰民，胡志恒，賈海波，董雨

（河北邯鄲市中心醫院神經外一科，056001）

目的總結外傷性后顱窩硬膜外血腫（PFEDH）早期診治經驗。方法2008～2013年期間共收治34例外傷性后顱窩硬膜外血腫患者，對影響預后的臨床表現、影像學檢查結果做回顧性分析。結果患者入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分：3～5分1例，6～8分5例，9～12分6例，13～15分22例。GCS評分大于等于9分的28例患者，27例恢復良好，GCS評分小于等于8分的6例患者，2例恢復良好，4例恢復差。15例保守治療患者恢復良好，19例手術治療患者中有14例恢復良好，2例有輕度殘疾，2例植物生存，1例死亡（死亡率2.9%）。結論患者入院時GCS評分、顱內合并傷對判斷預后有重要價值，頭顱CT掃描對PFEDH的早期診治非常重要。

血腫，硬膜外，顱內；顱窩，后；治療結果

硬膜外血腫（EDH）是發生在后顱窩最常見的外傷性占位性病變，臨床上很少見［1-2］。后顱窩硬膜外血腫（PFEDH）臨床表現有隱匿性、非特異性，往往進展緩慢，但是可以發生迅速惡化，危及生命。因此PFEDH的早期診斷和處理很重要。我院神經外科對34例外傷性PFEDH患者的臨床資料和影像學資料做回顧性分析，探討早期診治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2013年10月期間我院神經外科共收治34例外傷性PFEDH患者，男性24例，女性10例；年齡3～65歲，平均年齡24歲。受傷著力部位均為枕部。傷后至入院時間0.5 h～6 d。

1.2 臨床表現 本組病例中，所有PFEDH患者入院時格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）情況和臨床表現見表1，其中4例入院前已持續昏迷；15例傷后有短暫昏迷，其中2例清醒后發生再昏迷；4例傷后意識清楚的患者入院后意識障礙加重。

1.3 影像資料 所有PFEDH患者入院時均急診行頭顱CT檢查，結果顯示：PFEDH 34例，其中血腫位于單側后顱窩28例，位于雙側6例，血腫跨橫竇5例。合并枕骨骨折26例（其中人字縫分離骨折5例），額顳腦挫裂傷7例，蛛網膜下腔出血5例，彌漫性腦腫脹2例。合并急性梗阻性腦積水4例，第四腦室、環池受壓移位5例，環池消失1例。PFEDH厚度3～30 mm，血腫量＜5 mL 3例，5～10 mL 14例，11～20 mL 12例，＞20 mL 5例。

表1 34例PFEDH患者臨床資料

1.4 治療方法 根據頭顱CT資料，對患者顱內血腫厚度、血腫量、第四腦室移位、腦積水、環池閉塞和顱骨骨折情況以及顱內合并傷情況進行綜合評估。對那些顱內血腫小、沒有明顯占位效應而且沒有顱內合并傷的患者進行保守治療。期間，無論有無出現臨床癥狀惡化表現，在傷后12 h、24 h常規進行頭顱CT檢查。如果患者在密切觀察期間出現惡化表現，則立即進行頭顱CT檢查。19例患者顱內血腫小、沒有明顯占位效應，進行保守治療，15例患者入院后立即進行了手術治療。19例保守治療患者中，4例后來進行了緊急手術，其中3例是因為血腫量明顯擴大，1例是因為癥狀明顯惡化。

1.5 隨訪 患者出院后6個月隨訪時應用格拉斯哥預后評分（GOS）進行評估。根據GOS結果，患者預后情況分為五級：5分為良好恢復，基本恢復正常工作和生活，4分為輕度殘疾，但能基本獨立生活，3分為嚴重殘疾，不能獨立生活，2分為植物生存狀態，1分為死亡。

1.6 統計學處理 全部數據采用SPSS 16.0統計軟件處理，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

PFEDH患者出院6個月隨訪，29例（85.3%）恢復良好，2例（5.9%）有輕度殘疾，2例（5.9%）植物生存，1例死亡（死亡率2.9%）。GCS評分大于等于9分的28例患者，27例恢復良好，1例輕度殘疾；GCS評分小于等于8分的6例患者，2例恢復良好，4例恢復差（1例死亡，2例植物生存，1例輕度殘疾）。大于9分組與小于等于8分組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。15例保守治療患者沒有出現死亡或殘疾，恢復良好。19例手術治療患者中有14例恢復良好，2例有輕度殘疾，2例植物生存，1例死亡。

表2 不同GCS分值的PFEDH患者GOS評分情況［例（%）］

3 討論

頭顱CT可以及早確診PFEDH，對沒有神經系統定位體征的PFEDH患者，需要多次頭顱CT檢查，特別是在入院24 h內［3-4］。高度關注伴有枕骨骨折的PFEDH患者，即使入院時頭顱CT顯示顱內血腫量很小，無明顯神經體征，血腫量也有可能迅速增加導致病情急劇惡化。

本研究發現，患者入院時GCS評分是評估預后的重要指標。患者顱內損傷情況和預后也密切相關。如果顱內存在廣泛性損傷如對沖性腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、腦腫脹等，患者往往預后不良［4］。本組GCS評分低于12分的患者大部分合并幕上顱腦損傷，顱內合并傷和患者入院時的GCS評分顯著相關（P＜0.05），多數病情嚴重需進行手術治療。

19例手術患者顱內血腫出血來源術中都已明確，3例患者來自橫竇，同時存在跨竇骨折線；5例人字縫分離骨折患者均來自乙狀竇。考慮到竇損傷大出血的可能性，術前需要根據頭顱CT審慎評估枕骨骨折形態。由于受力部位枕骨厚度、質地等不同，枕骨骨折形態各異。枕部受到強烈外力撞擊時，骨折片鋒利的邊緣或分離的骨縫，往往導致臨近靜脈竇損傷［5-7］。當發現患者有人字縫分離骨折征象時，應該為可能出現的致命性竇損傷做好充分的準備。

PFEDH患者預后和GCS評分以及顱內合并傷等有關。術前審慎評估枕骨骨折形態對防范潛在竇損傷的風險很重要，沒有竇損傷時清除PFEDH手術操作相對簡單。人字縫分離骨折提示可能存在乙狀竇損傷，縱向線性骨折邊緣分離時提示可能存在橫竇損傷。人字縫分離骨折手術時，竇破裂出血嚴重，止血困難預后不良，因此神經外科醫生處理這樣的患者時應該做好預判和妥善的準備工作。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：453.

［2］ 只達石，崔世民，張賽，等.重型顱腦損傷救治規范［M］.北京：人民衛生出版社，2002：27.

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R651.11

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.026

2014-02-10）

吳鋒，副主任醫師，Email：13082100699＠163.com