早期氣管切開聯合過度通氣對重型顱腦損傷患者預后的研究

黃 鵬 黃 寨 秦文波 陸 政 莫祖聰 肖 泉 曾令華 黎 艷

（廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科二區，廣西 南寧 530021）

早期氣管切開聯合過度通氣對重型顱腦損傷患者預后的研究

黃 鵬 黃 寨 秦文波 陸 政 莫祖聰 肖 泉 曾令華 黎 艷

（廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科二區，廣西 南寧 530021）

目的探討早期經皮氣管切開聯合短時間輕～中度過度通氣（HV)對重型顱腦損傷（sTBI）患者預后的研究。方法對我院2010年1月至2012年12月收治的80例sTBI的患者(GCS評分3～8分)，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組行早期（24 h內）氣管切開聯合呼吸機短時間HV，而對照組入院后先予中流量供氧，待出現呼吸衰竭時再行氣管切開及呼吸機輔助通氣（未行HV），觀察兩組患者傷后第1～7天顱內壓（ICP）的變化、機械通氣的時間、傷后6個月后療效判斷（按GOS評估法）。結果觀察組患者的ICP迅速下降（P<0.01），機械通氣時間明顯縮短(P<0.01)，傷后6個月時療效評估中良好者多于對照組(P<0.05)。結論早期經皮氣管切開聯合短時間輕～中度HV在sTBI患者中有利于降低ICP，縮短機械通氣時間，改善重癥患者的生存質量。

重型顱腦損傷；氣管切開；過度通氣；顱內壓；機械通氣時間；預后

重型顱腦損傷（sTBI）的病死率和致殘率均很高，總病死率在30%～50%[1]，個別報告甚至達68%～70%。sTBI患者易出現窒息、呼吸功能障礙、低氧血癥等，可加重顱腦原發性損傷或死亡，ICP增高是導致腦功能障礙和死亡的最常見原因之一。早期氣管切開有利于預防窒息，機械通氣可改善低氧狀態，HV能使ICP迅速下降，均是處理sTBI患者急性ICP增高的重要措施之一，但氣管切開、機械通氣的應用時機及是否或如何進行過度通氣，目前在臨床上仍未達成共識[2]。本研究采用臨床對照試驗（同期），對我院重癥醫學科二區2010年1月至2012年12月收治的80例sTBI患者（分為觀察組和對照組，每組40例），觀察組行早期（24 h內）氣管切開聯合呼吸機輔助通氣，并予以短時間HV，而對照組入院后先予面罩中流量供氧，待出現呼吸衰竭后再行氣管切開及呼吸機輔助通氣（未行HV），觀察患者傷后第1～7天ICP的變化、機械通氣的時間、傷后6個月時療效判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院sTBI患者80例(GCS 3～8分)，所有患者均為傷后2 h內入院首診且為單純閉合性顱腦損傷（符合Teasdale和Jennett提出的sTBI診斷標準），入院后經頭顱CT或MRI確診，其中男48例，女32例，GCS 3～5分42例，GCS 3～5分38例，包括廣泛腦挫裂傷伴腦內血腫、硬膜下血腫或硬膜外血腫、腦干損傷等，其中開顱手術35例，保守治療45例，按照隨機數字表法分成觀察組及對照組，每組40例。

1.2 治療方法：觀察組入院后24 h內予行經皮氣管切開呼吸機輔助通氣，并予短時間（每次30 min，每天4次，持續1周）輕～中度過度通氣（使PetCO2維持在27～32 mm Hg）；對照組入院后先予面罩中流量供氧，待患者出現呼吸衰竭時再行經皮氣管切開聯合呼吸機輔助通氣

表1 兩組患者相同時間點監測到平均最大ICP變化值[mm Hg，

表1 兩組患者相同時間點監測到平均最大ICP變化值[mm Hg，

表2 對照組和觀察組療效比較

（未行HV）。

1.3 監測指標：監測PetCO2、傷后第1～7天過度通氣前后的ICP變化、機械通氣的時間、傷后6個月時判斷療效（按GOS評估法分5個級別：良好、中殘、重殘、植物生存、死亡）。

2 結 果

2.1 觀察組與對照組平均最大ICP變化值差別有統計學意義(P<0.01)，見表1（T0為通氣前的ICP數值，第1，2……7天的平均最大ICP變化值分別用T1，T2……T7來表示）。

2.2 兩組患者機械通氣時間的比較（t檢驗）。機械通氣時間：觀察組為38～201 h，平均為(98.55±45.18)h，對照組為48～268 h，平均(155.68 ±60.18)h，觀察組機械通氣時間較對照組明顯縮短，其差別有統計學意義(t=4.082，P=0.000，P<0.01)。

2.3 患者傷后6個月根據GOS評估法判斷療效，觀察組的生存質量良好者多于對照組(P<0.05)，病死率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

3 討 論

sTBI患者因意識障礙，吞咽反射減弱或消失，不能有效地將呼吸道內的分泌物和異物排出，加上對呼吸中樞的直接或間接抑制，均會造成窒息、呼吸功能障礙、低氧血癥等，造成繼發性腦損害甚至是死亡。積極早期(24 h內)經皮氣管切開能保持呼吸道通暢，有利于預防窒息及繼發的肺部感染，減少腦功能的繼發性損害。早期（24 h內）呼吸機輔助通氣與常規通氣雖然都能使患者的低氧狀態得到改善，但早期通氣的效果更加明顯[3]。本研究中實驗組（與對照組相比）行早期氣管切開呼吸機輔助通氣可明顯縮短機械通氣時間。

ICP增高是sTBI患者早期病理生理學變化的一個最重要的特征，是引起死亡和腦功能障礙的最常見原因之一。過度通氣（HV）是通過增加呼吸頻率或潮氣量，降低血和腦脊液中的PCO2，腦脊液的pH值相應增高，引起腦血管收縮，腦血流（CBF）降低，腦血容量相應減少，達到降低ICP的效果[4]。梁海乾等指出HV使PetCO2維持在27～32 mm Hg能有效降低ICP而不引起腦氧供需失衡，但應盡量避免早期長時間應用HV，以免有導致或加重腦缺血的危險[5]。本研究結果顯示，早期經皮氣管切開聯合短時間輕～中度HV在sTBI中有利于降低ICP，可明顯縮短機械通氣的時間，改善重癥患者傷后6個月的生存質量，值得在sTBI患者臨床救治中推廣應用。

[1] 王忠誠,趙元立.加強顱腦外傷臨床基礎研究提倡規范化治療[J].中華神經外科雜志,2001,17(3):133.

[2] Clifton GL,Allen S,Barrodale P,et a1.A phase 1I study ofmoderate hypothemia in severe brain injury[J].J Neurotrauma,1993,10(3):263-271.

[3] Ahmed N,Kuo YH.Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury[J].Surg Infect(Larchmt),2007,8(3):343-347.

[4] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創傷臨床救治指南(修訂版)[M].上海:上海第二軍醫大學出版社,2003:92-93.

[5] 梁海乾,只達石,張賽,等.過度通氣對重型顱腦創傷病人的腦血流和腦組織氧分壓的影響[J].中華神經外科雜志,2004,20(6):483-485.

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廣西壯族自治區衛生廳科研課題（Z2011470）