漏診2例股骨多段骨折病例的治療體會

楊宗禮 李照權 魯 追 阿 宗

（香格里拉人民醫院創傷外科，云南 香格里拉 674400）

漏診2例股骨多段骨折病例的治療體會

楊宗禮 李照權 魯 追 阿 宗

（香格里拉人民醫院創傷外科，云南 香格里拉 674400）

目的探討股骨多段骨折治療體會。方法2013年收治2例單側股骨多段骨折患者治療體會。結果2例股骨多段骨折成功治愈。結論股骨多段骨折術前大多因為近端骨折周圍腫脹明顯，遠端骨折周圍腫脹不明顯，如果查體及拍片檢查不完整，遠端骨折容易發生漏診，給手術帶來極大的安全隱患，全面的術前查體及檢查能避免漏診的發生，從而降低手術風險。

股骨骨折；漏診；髓內釘；PFNA

股骨骨折是骨科最常見的骨折之一，股骨多段骨折雖然少見，術前大多因為暴力大，致傷機制復雜，傷情多較嚴重，易導致多發傷，近端骨折周圍軟組織腫脹較遠端明顯，如果查體及拍片檢查不完整，遠端骨折容易發生漏診，給手術帶來較大風險。我就我科2013年及2014年所遇到2例雙股骨多段骨折，術前選用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）漏診病例的治療體會分析如下。

1 臨床資料

例1：患者男性，38歲。因車禍致傷右側大腿疼痛畸形7 h入院，傷后右側大腿疼痛畸形活動障礙，頭昏頭痛。患者既往身體健康。查體：患者一般情況差，頭皮及四肢多發軟組織挫裂傷，胸壁觸痛，腹部壓痛。右側大腿上段腫脹畸形，呈短縮外旋屈曲畸形，有淤斑，股骨近端叩擊痛骨摩擦感陽性，右下肢活動障礙，肢端血循環好。門診檢查：右側股骨中上段正側位片示：右側股骨上段粉碎性骨折（圖1），骨盆平片未及異常，胸片未見異常，腹部B超未見異常。血常規提示輕度貧血。治療經過：入院后先予補液、生命支持，右側脛骨結節骨牽引制動，糾正貧血，完善各項檢查，對癥支持治療。入院后第7天在全麻下行右側股骨骨折閉合復位，術前討論使用閉合復位PFNA固定術，手術中骨折復位困難，“C臂”透視發現股骨遠端有骨折，術中將PFNA改用長釘，因骨折不能閉合復位，只能切開復位，手術用時3 h，術中患者失血1000余毫升，予輸血，術后常規防止傷口感染等對癥處理，術后X線片（圖2）提示右側股骨近端遠端均粉碎性骨折，內固定位置可，術后14 d患者傷口愈合出院，3個月后患者復診骨折處有骨痂生長。

例2：患者男性，51歲。因高出墜落致傷左側股部疼痛伴功能受限4 h入院。胸痛、胸悶明顯。患者既往身體健康。查體：患者一般情況差，頭部、胸骨擠壓分離征陰性，雙肺呼吸音粗，腹部未見。左側臀部及左大腿上段腫脹明顯，呈短縮畸形，有淤斑，股骨近端觸痛，骨摩擦感陽性，左下肢活動障礙，肢端血循環好。門診檢查：骨盆及雙側股骨X線片提示左股骨粗隆間骨折（圖3），骨盆平片未及異常，胸片提示創傷性濕肺可疑，腹部B超未見異常。治療經過：入院完善血尿常規，術前四項，肝腎功等相關檢查、對癥支持，左側脛骨結節骨牽引制動。入院后第11天在全麻下行左側股骨骨折閉合復位，術前討論使用閉合復位240 mm長PFNA固定，手術置入240 mm長PFNA后，“C臂”透視發現股骨遠端有骨折，因未準備較長的髓內釘，2天后再次手術更換足夠長的PFNA，術后常規防止傷口感染等對癥處理，術后X線片（圖4）提示骨折復位及內固定位置可，術后14 d患者傷口愈合出院。

圖1 右側股骨上段粉碎性骨折

圖2 術后X線片

圖3 骨盆及雙側股骨X線片提示左股骨粗隆間骨折

圖4 術后X線片(骨折復位及內固定位置可)

2 討 論

車禍傷、墜落傷多為高能量損傷，暴力大，致傷機制復雜，傷情多較嚴重，易導致多發傷[1]。多發傷、昏迷患者不易清楚主訴每一損傷部位，檢查者也往往只重視患者主訴明顯的外傷部位，注意力集中于顯而易見的損傷，忽視系統全面的體檢，因而易使一些癥狀較輕、體征不明顯的損傷被漏診[2]。股骨骨折是一種高能量損失，單側股骨多段骨折往往因為近端骨折處軟組織豐富，腫脹較遠端明顯，同時往往合并其他部位損傷，如果只關注腫脹處而把遠端其余查體遺漏，很容易造成漏診，門診醫師開檢查單時不注意[3]，再有因基層X線片檢查機器球管不能將全股骨包含，放射科醫師不安規定拍股骨全長X線片，術前很容易造成漏診。主管醫師術前未作充分準備，選用內固定材料過短，無備用材料，特別是基層縣級醫院，因自身原因不可能像省會級醫院有充足的內固定材料備用，將給手術造成很大的安全隱患：如增加手術時間，造成術中出血過多，增加術后切口感染概率，嚴重者需二次手術，增加麻醉風險，這些將給患者帶來很大的生理及心理打擊。

綜上所述，當遇到股骨或其他長骨干骨折時，查體一定要充分完整，X線檢查時一定要有全股骨正側位片、最好包含遠近端關節，手術前準備材料盡可能充分，選用髓內釘盡可能備有長髓釘，必要時備長鋼板；這些都可避免術前漏診的發生。

[1] 李瑩,翟桂華,耿向蘇.創傷骨科急診入院病人漏診與誤診的分析[J].中華創傷雜志,1999,15(4):523-526.

[2] 康錦,賈衛斗,張緒斌,等.骨與關節損傷漏診漏治37例相關因素分析[J].華北國防醫藥,2004,16(4):259-260.

[3] 蔡錦和.24例骨折漏診的原因分析[J].現代中西醫結合雜志,2000, 9(10):971.

R683.42

B

1671-8194（2014）35-0284-01