血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的觀察與護(hù)理

安靜美 李惠敏 張新霞 李 娟

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的觀察與護(hù)理

安靜美 李惠敏 張新霞 李 娟

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

目的：探討血液透析串聯(lián)血液灌流治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢患者臨床效果及護(hù)理方法。方法：選擇56例尿毒癥頑固性皮膚瘙癢患者，根據(jù)治療方法的不同分為治療組和對(duì)照組，治療組患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，對(duì)照組選擇常規(guī)血液透析治療，治療前后分別進(jìn)行皮膚瘙癢評(píng)估，并做好治療前、治療中及治療后的各項(xiàng)護(hù)理。結(jié)果：治療后治療組瘙癢程度評(píng)分較治療前降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：血液透析串聯(lián)血液灌流可有效緩解尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥狀。

血液灌流；血液透析；皮膚瘙癢；護(hù)理

皮膚瘙癢是一種僅有皮膚瘙癢而無原發(fā)性皮膚損害的皮膚病，它是尿毒癥維持性血液透析患者最常見的臨床癥狀之一，長(zhǎng)期單純血液透析(HD)治療可增加瘙癢的發(fā)生率（60%～90%）[1]。輕度瘙癢僅在安靜時(shí)偶爾出現(xiàn)癥狀，對(duì)工作影響不大，但中、重度瘙癢的發(fā)作頻率明顯增加，并在多個(gè)部位出現(xiàn)色素沉著、濕疹等癥狀，皮膚瘙癢嚴(yán)重影響了患者的休息和正常生活，還可能增加并發(fā)癥的發(fā)生[2]。我們采用血液灌流聯(lián)合血液透析(HP+HD)治療尿毒癥皮膚瘙癢56例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選自本科室2010年11月至2013年3月長(zhǎng)期血液透析的尿毒癥患者56例，女35例、男21例，年齡29～77歲，透析時(shí)間10～108個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病19例，先天性多囊腎5例，高血壓腎病4例，狼瘡腎2例，不明原因致慢性腎功能衰竭4例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組28例，分別行血液透析聯(lián)合血液灌流治療及單純血液透析治療。血液灌流每周1次，療程3月，兩組患者的年齡、性別、維持性透析時(shí)間、皮膚瘙癢癥狀等具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組采用血液透析機(jī)碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析，并超濾脫水，透析液流量為500m L/min，血流量為180～220m L/min，透析液溫度為37～38℃，每次透析超濾量為體重的4%～5%，或盡可能脫水到干體重水平，血管通道采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管，每周透析3次、每次4 h。

2.1.2 治療組采用血液透析機(jī)，一次性的樹脂灌流器，碳酸氫鹽透析液。先用0.9%氯化鈉溶液500mL沖洗灌流器，然后用2 000mL的肝素生理鹽水(含20mg肝素的生理鹽水1 500mL、100mg肝素的生理鹽水500mL)沖洗，血泵流速低于100mL/min，以保證灌流器充分肝素化。沖洗時(shí)，需用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，充分排除氣泡，整個(gè)預(yù)沖時(shí)間在30min以上，然后沖洗管路和透析器，建立血液通路，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，血流量為180～200mL/min，透析液流量為500mL/min，采用體內(nèi)全身肝素化法，首劑肝素應(yīng)用0.5～0.8mg/kg，追加肝素為8～10mg/h。HD+HP治療2 h后取下灌流器繼續(xù)透析2 h。

2.2 評(píng)價(jià)方法觀察并記錄兩組患者治療前和經(jīng)治療3個(gè)月后皮膚瘙癢的發(fā)生情況。借鑒“長(zhǎng)海痛尺”[3]，根據(jù)主訴瘙癢程度伴皮損癥狀對(duì)瘙癢的程度進(jìn)行描述和分級(jí)評(píng)估。標(biāo)尺上標(biāo)有從0～1O的數(shù)字，隨著數(shù)字的增加，瘙癢程度不斷加大。數(shù)字越大，表示瘙癢程度越劇烈，同時(shí)皮損也加重，并伴發(fā)其他不適癥狀。數(shù)字分級(jí)法：0級(jí)，無癢感；1級(jí)～3級(jí)，輕度瘙癢，有瘙癢感但可以忍受、生活正常，輕度干擾睡眠，皮膚可有或無抓痕，有時(shí)需用外用止癢藥；4級(jí)～6級(jí)：中度瘙癢，瘙癢明顯，但可以忍受、生活可正常，干擾睡眠，皮膚有明顯抓痕，有新發(fā)皮損，需用外用止癢藥，有時(shí)需服用抗組胺止癢藥；7級(jí)～1O級(jí)：重度瘙癢，不能忍受，不能睡眠，影響工作生活，皮膚有較深抓痕或血性抓痕，皮損加重，可伴發(fā)其他癥狀，除需外用止癢藥、服用抗組胺止癢藥外，有時(shí)還需肌肉或靜脈用藥。其中以0～3級(jí)為瘙癢有效緩解。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療3個(gè)月后治療組瘙癢程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療后瘙癢程度比較

4護(hù)理

4.1 治療前護(hù)理多數(shù)患者因?qū)P+HD治療不了解及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易產(chǎn)生精神萎靡，恐懼，煩躁，焦慮等負(fù)面情緒，甚至對(duì)今后的生活失去信心，從而不配合治療，故醫(yī)護(hù)人員與患者多接觸多溝通向患者介紹有關(guān)HP+HD的知識(shí)、原理、方法，提高患者對(duì)聯(lián)合治療的認(rèn)識(shí)，同時(shí)講解成功的病例，從而提高患者治療的信心，以積極的心態(tài)接受治療。

4.2 治療中護(hù)理

4.2.1 嚴(yán)密觀察HP+HD聯(lián)合治療體外循環(huán)的血容量較多，應(yīng)密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。每30～60m in記錄1次生命體征及機(jī)器各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)。尤其注意灌流初期由于血容量減少而引起的血壓下降，一旦患者血壓驟降時(shí)立即通知醫(yī)生，減慢泵速，停止超濾，遵醫(yī)囑給藥。加強(qiáng)巡視，觀察患者穿刺部位有無血腫、外滲，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，動(dòng)脈壓和靜脈壓的變化及機(jī)器報(bào)警情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

信絕對(duì)是我寫的。我找一個(gè)從北京寄來的信封，用退字靈退掉信封上的字，再重新寫上地址，把假信裝到信封里，再學(xué)郵電所老韓一樣把假信塞進(jìn)你的門縫。地址也是我瞎寫的。

4.2.2 嚴(yán)格遵守操作原則防止感染灌流器為一次性用品，嚴(yán)禁復(fù)用，發(fā)現(xiàn)罐體破損或不密封，不得使用。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，HP+HD時(shí)要連接的管道較多，應(yīng)妥善固定，保持通暢，保持血路密閉無菌。

4.2.3 注意有無凝血的發(fā)生隨時(shí)觀察治療中透析器及灌流器情況，如透析器和灌流器血液顏色變深、靜脈壓及夸膜壓升高報(bào)警時(shí)應(yīng)警惕濾器凝血。

4.2.4 回血處理治療2 h后，用0.9%氯化鈉溶液500 mL回血，不要搖動(dòng)，否則易將吸附在灌流器上的有毒物質(zhì)再回到體內(nèi)，影響治療效果。

4.3 治療后護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行定期健康教育，讓其了解尿毒癥的病理特點(diǎn)，做好皮膚護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，以免加重瘙癢。改善血液透析方法，降低體內(nèi)尿毒癥毒素水平，特別是中分子物質(zhì)的清除，可有不同程度的緩解瘙癢癥狀。去除過敏原，盡量使用生物相容性好大透析器，從而降低過敏的發(fā)生率。

5討論

血液透析通過彌散的方式可以將尿毒癥患者體內(nèi)小分子物質(zhì)清除[4]，但是對(duì)于大中分子物質(zhì)的清除能力有限,因此長(zhǎng)期治療會(huì)導(dǎo)致大中分子毒素沉積，并刺激皮膚導(dǎo)致皮膚瘙癢。而血液灌流的基本原理是將患者的血液引出體外，與相應(yīng)的吸附劑接觸，以吸附的方式清除體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物及外源性藥物或毒物等，可以有效的清除大中分子毒素，達(dá)到凈化目的，因此對(duì)于尿毒癥患者大中分子的清除能力要優(yōu)于普通血液透析方式。將這兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用，則可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、致病因子、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，從而有效緩解尿毒癥的一些并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)HP+HD聯(lián)合治療，尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，其他伴隨癥狀也隨之改善。整個(gè)治療過程中，血液灌流技術(shù)是安全有效的，治療期間患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。參考文獻(xiàn)

〔1〕王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009∶736-737.

〔2〕張雷明.血液透析濾過治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊）,2007,20(4)∶624-625.

〔3〕唐躍瓊,屈麗,蔣為霞,等，皮膚病病人皮膚瘙癢程度的評(píng)估及對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(5)∶76-77.

〔4〕李永剛.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者頑固性皮膚瘙癢的探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(36)∶6680-6681.

（2013-12-20收稿，2014-05-04修回）

R459.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.020

1006-9143（2014）06-0508-02

安靜美（1981-），女，護(hù)師，本科