急性心肌梗死患者連續(xù)心率減速力的臨床研究

何文一 鄧國(guó)蘭 王玲莉 宋瑾 侯佳宏

急性心肌梗死患者連續(xù)心率減速力的臨床研究

何文一 鄧國(guó)蘭 王玲莉 宋瑾 侯佳宏

目的 探討急性心肌梗死患者的連續(xù)心率減速力（heart rate deceleration runs，DRs）危險(xiǎn)分層與心率減速力（deceleration capacity，DC）、心率變異性總標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及冠狀動(dòng)脈狹窄程度之間的關(guān)系。方法 38例急性心肌梗死患者和20例體檢者接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定其DC值、DRs、HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN以及LVEF；對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，記錄冠脈狹窄程度。按照DRs結(jié)果分為低危組（17例）、中危組（15例）、高危組（6例）、對(duì)照組（20例），比較4組間年齡、DC值、SDNN、LVEF及冠脈狹窄程度。結(jié)果 ①高危組的年齡比低危組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②從對(duì)照組到高危組，DC值和SDNN值逐漸降低，高危組與其他3組相比明顯降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；③DRs分層與冠脈狹窄程度無(wú)明顯相關(guān)性。結(jié)論 急性心肌梗死患者DRs分層和DC值、SDNN間有顯著相關(guān)性，均能評(píng)估急性心肌梗死患者迷走神經(jīng)張力，聯(lián)合應(yīng)用可提高心肌梗死后猝死的預(yù)警。

急性心肌梗死；連續(xù)心率減速力；危險(xiǎn)分層；左室射血分?jǐn)?shù)；心率變異性；冠狀動(dòng)脈病變

連續(xù)心率減速力（heart rate deceleration runs，DRs）是指Holter記錄中連續(xù)出現(xiàn)RR間期逐跳延長(zhǎng)的現(xiàn)象，這是迷走神經(jīng)對(duì)竇性心律短時(shí)間內(nèi)的調(diào)節(jié)結(jié)果，由Georg Schmidt教授在2012年提出。它能定量檢測(cè)體內(nèi)自主神經(jīng)功能，特別是迷走神經(jīng)張力，對(duì)心梗后發(fā)生猝死風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)警作用［1］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)心率減速力（DC）值預(yù)測(cè)心肌梗死患者死亡危險(xiǎn)性的價(jià)值研究得較多，但關(guān)于DRs分層對(duì)急性心肌梗死患者臨床價(jià)值的研究尚未見報(bào)道，本文就此進(jìn)行相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月至2014年3月在我院住院的40～80歲的急性心肌梗死患者共38例，同期體檢患者20例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心肌梗死組入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年中國(guó)急性心肌梗死診斷和治療指南，必須具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。入選時(shí)間：心肌梗死發(fā)生后2周內(nèi)。

1.2.2 正常組入選標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)胸悶、胸痛及其他臨床不適癥狀；②既往無(wú)特殊病史。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①各種急慢性感染、創(chuàng)傷、腫瘤、自身免疫性疾病以及肝腎功能異常者；②基礎(chǔ)心律為非竇性心律（如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、竇性停搏、植入心臟起搏器者）；③存在二度、三度房室阻滯者及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)采集 采用DMS公司的Version12.5動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)對(duì)受檢者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，將記錄回放，通過人機(jī)對(duì)話去除干擾、偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出DC值及心率變異性的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2 DC值分析標(biāo)準(zhǔn) 將24 h動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)500 Hz數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)篩選，篩選出減速周期，并將心率段比前一個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)數(shù)值固定為20個(gè)周期者的減速點(diǎn)選為中心點(diǎn)，進(jìn)行不同心率段的有序排列。將對(duì)應(yīng)序號(hào)的周期進(jìn)行信號(hào)平均，經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值，①X（0）：所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值；②X（1）：中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；③X（－1）：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；④X（－2）：中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第2個(gè)心動(dòng)周期的平均值。分別計(jì)算X（0）、X（1）、X（－1）、X（－2）的均值，并代入公式DC（ms）＝1／4［X（0）＋X（1）－X（－1）－X（－2）］，得到DC值。

1.3.3 心率變異性（heart rate variability，HRV）時(shí)域指標(biāo) 總標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）：指定時(shí)間內(nèi)所有正常竇性心律RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，單位為ms，通過動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)定。

1.3.4 DRs危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 高危：DR4≤0.05%；中危：DR4＞0.05%，且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%；低危：DR2＞5.4%，且DR4＞0.05%，且DR8＞0.005%。

1.3.5 左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，

LVEF） 左室射血分?jǐn)?shù)用超聲心動(dòng)圖（GE Vivid7型）檢測(cè)。

1.3.6 冠狀動(dòng)脈狹窄程度使用改良Gensini冠脈病變積分 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈按其內(nèi)徑狹窄程度每支每處均計(jì)分：無(wú)狹窄為0分，1%～24%狹窄計(jì)1分，25%～49%計(jì)2分，50%～74%計(jì)3分，75%～99%計(jì)4分，完全閉塞計(jì)5分，左主干病變按2支計(jì)算；再計(jì)算出各冠脈狹窄計(jì)分之和，即為冠脈病變積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以ˉx±s表示，兩組之間比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD及SNK法；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按照DRs危險(xiǎn)分組后，各組數(shù)據(jù)比較

按照DRs結(jié)果分為低危組（17例）、中危組（15例）、高危組（6例）和對(duì)照組（20例）。高危組的年齡比低危組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從對(duì)照組到高危組，DC值和SDNN值逐漸降低，高危組與其他3組相比明顯降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但各組LVEF和Gensini評(píng)分相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 各組間數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of data among the 4 groups

2.2 DRs分層與DC、SDNN、LVEF、Gensini評(píng)分的相關(guān)性

DRs分層與DC值相關(guān)，r＝0.310；與SDNN相關(guān)，r＝0.342，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與LVEF、Gensini評(píng)分無(wú)關(guān)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，從對(duì)照組到高危組，DC值和SDNN值逐漸降低，且DRs分層與DC值、SDNN有相關(guān)性，說(shuō)明DRs危險(xiǎn)分層可評(píng)估急性心肌梗死患者迷走神經(jīng)張力，與DC值和SDNN值能一起完成對(duì)心?；颊哜赖念A(yù)測(cè)。同時(shí)結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者高危組DC值和SDNN值均比對(duì)照組、低危組及中危組明顯降低，提示高危組患者迷走神經(jīng)功能受損，對(duì)心臟的保護(hù)功能下降，猝死風(fēng)險(xiǎn)較高，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符［2－4］。由于冠心病患者均存在不同程度的迷走神經(jīng)功能降低，DC和DRs可以直接反映迷走神經(jīng)功能，對(duì)冠心病患者的危險(xiǎn)分層有著重要的臨床意義［5－6］。2006年，Bauer等［2］首次報(bào)道了DC檢測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用結(jié)果，顯示心肌梗死隨訪期中存活者DC均值為5.3～5.9 ms，死亡者的DC均值為2.8～3.4 ms（P＜0.0001）。按相應(yīng)的臨床隨訪結(jié)果，DC值分3個(gè)等級(jí)：低危值，DC值＞4.5ms，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強(qiáng)；中危值，DC值為2.6～4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者；高危值，DC值≤2.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對(duì)心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，對(duì)心臟的保護(hù)作用顯著下降，患者屬于猝死的高危者。根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，DRs分層與DC值危險(xiǎn)分層大體一致。急性心肌梗死患者的DRs、DC、SDNN各指標(biāo)相互獨(dú)立又密切相關(guān)，均能反映自主神經(jīng)功能，但又有區(qū)別：SDNN是機(jī)體對(duì)外源環(huán)境和刺激引起的系列生理反應(yīng)的應(yīng)答，易受外界多種因素影響，如晝夜節(jié)律、體溫、日?；顒?dòng)等；HRV的分析指標(biāo)是自主神經(jīng)對(duì)血壓與心率的間接調(diào)節(jié)作用，對(duì)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的評(píng)價(jià)也是對(duì)交感與迷走神經(jīng)混合作用同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)；而DC和DRs能單獨(dú)分析和測(cè)定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度，在生理?xiàng)l件下的檢測(cè)不受外界因素及早搏的影響。

目前公認(rèn)的能獨(dú)立預(yù)測(cè)心梗后發(fā)生猝死的預(yù)警指標(biāo)主要為L(zhǎng)VEF。研究表明LVEF值越低，心梗后患者發(fā)生惡性心律失常乃至猝死的風(fēng)險(xiǎn)越高。而ISAR研究顯示［7］，約3／4的猝死患者生前LVEF危險(xiǎn)分層中屬于低危人群，這說(shuō)明單用LVEF值對(duì)心梗患者做危險(xiǎn)分層的敏感性不高。本研究發(fā)現(xiàn)，在LVEF值正常時(shí)，使用DRs分層仍能篩選出一部分心梗后猝死的高?；颊撸f(shuō)明相關(guān)的無(wú)創(chuàng)心電檢查能對(duì)迷走神經(jīng)的心臟調(diào)節(jié)做定量分析，反映出迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用，有一定的預(yù)警作用，尤其針對(duì)LVEF正常患者可作為進(jìn)一步檢測(cè)指標(biāo)，結(jié)論與德國(guó)學(xué)者相符［8－9］。

此外，我們還研究了DRs分層與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著危險(xiǎn)程度升高，冠脈病變程度也逐漸加重，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DRs有可能作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的指標(biāo)之一。但是本文樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)證實(shí)兩者是否相關(guān)。另外，不同心肌梗死部位、急性期血運(yùn)重建成功與否對(duì)DRs的影響也尚需完善。

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Heart rate deceleration runs in patients w ith acute m yocardial in farction

He wenyi，Deng guolan，Wang lingli，Song jin，Hou jiahong （Department of Electrocardiogram，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Ob jective To investigate the relationship between risk stratification of heart rate deceleration runs（DRs）and deceleration capacity（DC），standard diviation of NN intervals（SDNN），left ventricular ejection fraction（LVEF）as well as severity of coronary artery stenosis in patients with acutemyocardial infarction（AMI）.M ethods Thirty-eight caseswith AMIand 20 healthy subjects underwent24-hour ambulatory electrocardiography and echocardiogram examinationswhile their DC values，DRs，HRV time domain indexes of SDNN and LVEF weremeasured.Coronary angiography was carried out on AMIpatients to record the degree of coronary artery stenosis.According to the results of DRs，all of the enrolled subjectswere divided into low-risk group（17 cases），mediumrisk group（15 cases），high-risk group（6 cases）and control group（20 cases）.Amongst the 4 groups，ages，DC values，SDNN，LVEFand degree of coronary artery stenosiswere compared.Resu lts ①Compared with low-risk group，there was a significant rise of ages in high-risk group with statistically significant difference（P＜0.05）.②From control group to high-risk group，values of DC and SDNN decreased gradually.The two indexes significantly reduced in high-risk group if compared with the other 3 groups，with statistically significant difference（P＜0.05）.③There was no obvious correlation between risk stratification of DRs and degree of coronary artery stenosis.Conclusion For AMIpatients，the risk stratification of DRs and DC，SDNN are significantly correlated，all of whichcan evaluate vagus tension of AMIpatients and a combination ofwhich can improve early warning of sudden death aftermyocardial infarction.

acute myocardial infarction；heart rate deceleration runs；risk stratification；left ventricular ejection fraction；heart rate variability；coronary artery disease

2014－04－03）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.004

400016重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科心電圖室

何文一，主治醫(yī)師，主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖診斷，食管調(diào)搏檢查及其相關(guān)臨床研究。

鄧國(guó)蘭，E-mail：dengguolan0201＠163.com

R540.41

A

1008－0740（2014）03－0167－03