超聲引導下瘤腔內注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤的臨床研究

汪凡

隨著心血管介入治療的廣泛開展，股動脈假性動脈瘤（PSA， pseudoaneurysm）的發生率顯著增加，有報道其發生率約為0.3%~8%[1]。它是指行經皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織形成一個或多個瘤腔，收縮期動脈血液經瘤徑部流入瘤腔內，舒張期血流回流至動脈內的一種病理現象[2]。其瘤壁由纖維組織構成，不具備動脈的內膜、中膜、外膜三層結構，常由動脈壁破裂后局部形成的血腫機化吸收形成。一般發生于術后24~48 h，特別是患者下床活動后。由于血流的不斷沖擊，一方面可引起局部明顯疼痛，另一方面存在栓塞和/或破裂的風險[3]。近年來國外多采用瘤內注射凝血酶的方法治療股動脈假性動脈瘤。本研究旨在探討超聲引導下瘤腔內注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2013年8月在本院行經皮冠脈介入治療致股動脈假性動脈瘤、常規壓迫治療無效的患者共33例，其中男10例，女23例，年齡42~78歲，中位年齡66歲。所有患者均經股動脈超聲確診。根據PSA超聲幾何形狀和數量將其分為單純型和復雜型。單純型為僅一個PSA瘤腔者；具有2個瘤腔或多腔的PSA定義為復雜型PSA。

1.2 儀器與方法 使用Philip 7500彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5~10 MHz。具體方法如下：（1）術前告知患者及家屬存在感染、出血、過敏反應、血栓及栓塞等并發癥，簽署知情同意書；（2）如局部加壓后疼痛明顯，為預防迷走神經反射，可予利多卡因皮下注射局部麻醉；患者取平臥位，患肢伸直，應用彩色多普勒超聲確定假性動脈瘤診斷。明確假性動脈瘤部位、瘤徑長度及寬度、瘤腔數量及大小及進針路徑；（3）常規消毒局部皮膚，將注射用凝血酶500 U用0.9%生理鹽水稀釋成100 U/mL。根據瘤腔大小，一名醫師以超聲探頭壓迫及封閉瘤徑，另一醫師以一次性無菌注射器將上述溶液2~5 mL沿預定進針路徑緩慢注入，針尖遠離瘤徑，位于瘤體中央部。注射后可見瘤腔內血栓迅速形成，瘤腔內彩色血流信號消失。繼續超聲探頭壓迫瘤徑5 min，以免凝血酶進入股動脈造成遠端動脈內血栓形成和/或栓塞；（4）注射前后注意監測足背動脈搏動及患者有無發熱，患肢遠端有無麻木、疼痛等不適，以防血栓擴大或脫落栓塞遠端動脈；（5）術后囑患者平臥及下肢制動6 h；（6）24 h后及出院后3個月復查超聲觀察股動脈假性動脈瘤閉合及復發情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料用（s）表示，單純型與復雜型兩組均數比較用獨立樣本t檢驗，計數資料采用 字2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

33例股動脈假性動脈瘤患者中，單純型25例，復雜型8例；27例來源于股動脈，2例來源于股深動脈，4例來源于股淺動脈。假性動脈瘤平均體積（9.0±5.0）cm3，瘤徑寬度為（2.7±0.7）mm，瘤徑長度為（5.9±0.9）mm。平均凝血酶用量為（299±110）U。30例患者一次性治療成功，成功率為90.9%。3例患者第一次注射后復發，經再次注射后瘤腔閉合。其中單純型1例，術后1天復發；復雜型2例，術后2天及3天復發。術后3個月隨訪，未見復發。

兩種類型假性動脈瘤的相關數據見表1。與單純型相比，復雜型動脈瘤患者年齡更大，女性更多，體重指數及瘤腔體積更大，所需凝血酶劑量更多（P<0.05）；兩者在瘤徑長度及寬度方面差異無統計學意義（P>0.05）。

注射凝血酶后，瘤腔內迅速可見較強回聲血栓形成，血栓形成時間均在30 s內，平均約10 s。術中及術后無動脈血栓形成及遠端肢體栓塞等并發癥出現，所有患者術后均未局部加壓壓迫，僅需臥床及下肢制動6 h。

表1 兩種類型假性動脈瘤比較

3 討論

股動脈假性動脈瘤是經股動脈冠脈介入路徑中最常見的并發癥之一。多數假性動脈瘤不能自愈，早期干預有助于減少相應的并發癥及后遺癥。其形成原因主要見于：（1）多次穿刺動脈：造成局部動脈壁薄弱。在血管內壓力的作用下容易形成假性動脈瘤；（2）穿刺點位置不正確：穿刺針及鞘管入股動脈處位于股動脈側后壁造成鞘管拔除后壓迫止血困難；（3）壓迫手法不正確，如壓迫點過于靠上或靠下，壓迫過程中反復抬手以觀察有無出血，或壓迫用力不均，或壓迫止血者過于緊張使壓迫部位偏移等；（4）誤入股淺動脈或股深動脈；本研究中有6例患者假性動脈瘤來源于以上動脈，占所有患者的18.1%；（5）動脈導管或鞘管的型號過大（≥8F）；（6）球囊導管回抽不充分時拔管使動脈創口擴大；（7）術中及術后使用抗凝藥物；（8）術后過早活動或未按規定時限制動；（9）腹壓增加：部分患者可能因頻繁而劇烈的咳嗽、用力排便、術后惡心、嘔吐等增加腹壓的動作影響動脈穿刺點的愈合，造成假性動脈瘤形成[4-9]。其臨床表現主要為穿刺點局部疼痛，輕度活動時疼痛加重。查體局部皮膚紅腫，皮溫升高，捫及搏動性腫塊，局部聞及血管雜音、壓迫疼痛加重。如動脈瘤過大或破裂還會造成以下危害：瘤體破裂出血、瘤腔內血栓脫落致遠端動脈栓塞、瘤體壓迫周圍血管或神經導致下肢功能障礙、局部皮膚張力增大導致皮膚及皮下組織壞死。一旦發現，應盡快行彩色多普勒超聲明確診斷。它具有簡便經濟、快捷、可床旁進行、重復性好的優點，同時還可以明確瘤體的大小及狀況，如假性動脈瘤瘤徑長度及寬度、瘤腔數量、有無瘺管、瘤壁如何等。部分復雜的病例，可采用數字剪影血管造影（DSA，Digital subtraction angiography）、CT或磁共振血管成像等檢查。

治療股動脈假性動脈瘤的常規方法有局部壓迫法（盲壓、超聲引導下壓迫、壓迫器等），外科手術（動脈瘤切除重建、股動脈結扎術等），彈簧圈栓塞，覆膜支架植入及局部注射凝血酶，生物蛋白膠，黏附性牛膠原等[10-15]。局部壓迫法主要適合于動脈瘤體較小者（如最大直徑<2 cm），但成功率低，尤其對于肥胖患者，有報道其失敗率可高達27%~34%。患者痛苦大， 容易并發血管迷走反射，多次壓迫造成局部皮膚破損和/或繼發感染，患者制動及局部壓迫時間延長會造成下肢動脈缺血或靜脈血栓形成等。同時該方法對于腹股溝區有明顯的皮膚破損或感染的患者亦不適用。外科手術創傷大，風險高，住院時間延長，多數患者難以接受，主要用于有活動性出血、瘤體有破裂傾向（壁薄、有滲出跡象）或已經發生破裂、有神經壓迫癥狀、有局部感染者或局部壓迫法及注射凝血酶效果欠佳者。彈簧圈栓塞、覆膜支架植入等方法多用于其他方法無效，同時又無外科手術指征時；需要在DSA指引下，操作相對復雜，存在價格昂貴、費效比不佳的缺點。

超聲引導下瘤腔內注射凝血酶法近年來應用和報道的較多， 具有簡單、快速、安全有效的優點[16-17]。其治療機制主要為凝血酶使瘤腔內血液迅速凝固堵塞瘤徑，阻斷動脈來的血流，從而達到封閉瘤體的目的。Paulsone等[18]報道，使用該方法治療股動脈假性動脈瘤，治愈率高達96%，瘤腔內血栓形成時間平均僅6秒。本研究中33例患者中30例均一次治療成功，成功率90.9%；血栓形成時間均在30 s內，平均約10 s。既往的方法多為將穿刺針尖置于瘤體底部，導致局部血栓形成后影響凝血酶向周圍組織擴散，本研究中在壓迫瘤徑的同時，將針尖置于瘤體中部，更有利于血栓的形成。

關于凝血酶使用濃度及劑量目前尚無統一的標準，本研究使用的濃度為100 U/mL，所有患者劑量均小于500 U。凝血酶使用的劑量主要基于瘤腔數量及大小，有研究報道使用劑量達2000 U。凝血酶法的并發癥包括疼痛、動靜脈血栓形成、遠端血管栓塞、感染、過敏反應等[19]。其中最嚴重的并發癥為載瘤動脈內血栓形成或遠端血管栓塞。為減少并發癥，在操作中應注意： （1）術前注意觀察局部皮膚有無感染，嚴格無菌操作；（2）術前使用利多卡因局部充分麻醉；（3）穿刺針定位及進針路徑準確；（4）針尖避開瘤頸高速血流，在瘤腔中央渦流區注射凝血酶，而延長凝固時間；（5）兩人配合，一人以超聲探頭壓迫及封閉瘤徑，一人緩慢注射凝血酶，從而盡可能阻斷凝血酶回流至載瘤動脈，降低并發癥[20]。本研究顯示，33例患者無1例出現并發癥，安全性達100%。

從本研究中可以看出，單純型和復雜型假性動脈瘤瘤徑長度及寬度差異無統計學意義（P>0.05），但因復雜型體積更大，故所需凝血酶量更多。年齡越大、體重指數越高、女性患者更容易出現復雜型的假性動脈瘤。原因可能與高齡、女性患者局部肌肉相對不發達，體重指數高的患者因股動脈位置相對較深，更容易出現穿刺位置的不準確、偏移及多次穿刺等。臨床中對于此類患者宜高度警惕，穿刺時操作精細，以避免并發癥出現。

本研究證實，超聲引導下瘤腔內注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤安全有效，值得在臨床工作中推廣應用。

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