音樂療法在冠心病患者磁共振心肌灌注掃描護理中的初步應用

孫云霞 郭香榮 吳林

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查技術是在發現核磁共振現象的基礎上，借助電子計算機技術和圖像重建數學的進展與成果而發展起來的一種新型醫學影像檢查技術。MRI無電離輻射，可以多參數、多方位成像，軟組織分辨率極佳，便于顯示體內解剖結構和病變的空間位置和相互關系，還可以進行功能成像和生化代謝分析[1-3]。但是MRI常規掃描時間長，且磁體間屏蔽，磁體孔徑有限，噪聲大，部分患者進入磁體內部會產生不同程度的緊張、煩躁、胸悶、口干、頭痛、頭昏、心跳加快、手足出汗等焦慮癥狀，甚至出現幽閉、恐懼癥狀[4]。而多數臨床研究表明冠心病患者這一特殊人群多數都會伴有一定的沮喪、焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒。這就給臨床上獲得滿意的MRI圖像造成一定的難度。本文初步探討了音樂療法在減輕患者磁共振檢查前后生理、心理變化，緩解焦慮、抑郁情緒方面的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月-2013年6月來本院行磁共振心肌灌注掃描的冠心病患者共194例，患者年齡40~70歲，平均54歲，病史2~18年，均無心臟支架植入及瓣膜置換，意識清楚，能很好地配合MRI檢查要求。隨機分為三組，實驗一組64例，男39例，女25例，平均年齡52歲，實驗二組62例，男34例，女28例，對照組68例，男41例，女27例，平均年齡55歲。

1.2 護理方法 實驗一組采用音樂療法A方案護理，實驗二組采用音樂療法B方案護理，對照組采用常規護理。具體如下。

1.2.1 常規護理 3.0T MRI是高磁場，所以禁止一切金屬物品進入磁體間。詢問患者過敏史，手術史，是否體內留有金屬材料，如有應確定材料性質是否適合做磁共振，以及是否有幽閉恐懼癥。冠心病患者對磁體間環境陌生，對自身疾病嚴重程度擔心，會出現緊張、焦慮、抑郁、恐懼的情緒，而磁共振封閉的檢查室，有限的孔徑，特殊的噪聲及較長時間的檢查會加重以上負面情緒，對屏氣及圖像質量產生影響[5]。所以允許帶一家屬進去，可以隨時觀察患者病況。家屬和患者需去除身上所有金屬物品，必要時換病號服，并佩戴耳機，防止聽力損傷。囑咐患者掃描時身體保持不動，皮膚不要直接接觸磁體壁及導線，以防止灼傷，并且雙手不要交叉一起及與身體其他部分皮膚直接接觸，以減少外周神經刺激癥狀的出現[6]。心臟磁共振檢查過程中要求患者呼氣末屏氣，以保證膈肌位置相對恒定，保證每次屏氣時心臟位置的一致性。掃描前檢查并記錄患者的基本生命體征：心率、血壓、呼吸、體溫、脈搏，并讓患者填寫癥狀自評量表（SCL-90）及綜合醫院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表，評價焦慮、抑郁水平；檢查完畢重復上述檢查記錄工作。

1.2.2 音樂療法護理 記錄患者基本生命體征、癥狀自評量表（SCL-90）及綜合醫院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表后，實驗一組檢查前給予半小時舒緩的輕音樂（A方案），由患者選擇自己喜歡的曲目，實驗二組檢查前半小時與檢查過程中均給予舒緩的輕音樂（B方案），對照組不給予音樂療法。目前臨床中多采用50~60 dB的柔和、舒緩的輕音樂，每分鐘60~80拍的旋律對患者進行干預[7]。需要指出的是，播放的音樂節拍略等于人體心跳的速率，節奏太快或太慢的音樂都不合適，節奏太快會讓人緊張，節奏太慢則可能令人產生懸疑感。檢查完同樣對患者進行基本生命體征、癥狀自評量表（SCL-90）及綜合醫院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表檢查記錄。

1.3 檢查方法 采用荷蘭飛利浦公司3.0T超導MRI（PHILIP Achieva）掃描儀，使用專門的心臟專用相控陣線圈。患者仰臥位平躺，常規胸前貼磁共振兼容心電電極片，連接心電門控，調整心電信號至R波清晰可見，心前區覆蓋相控陣線圈，掃描中心定位。如果常規電極位置無法獲得準確的R波觸發，而患者無明確心律失常病史，則需調整電極位置，直至獲得真實準確的心電信號。采用美國雙筒高壓注射器團注，靜脈留置針用22G安裝高壓注射器，A筒抽對比劑，B筒抽生理鹽水，排盡高壓注射器針筒及連接管中的空氣并連接留置針，調好注射壓力和劑量，先注射5 mL生理鹽水，觀察穿刺部位有無滲漏，囑咐患者盡量放松配合檢查，關閉磁體間門進行常規掃描，掃描的同時高壓注射器只能控制在以0.5 mL/s的速率注射生理鹽水，維持靜脈通道。在心肌灌注中，通常采用快速靜脈“團注法”注射對比劑，經靜脈注射后，可動態觀察對比劑依次通過右心房、右心室、肺動脈、左心房、左心室，最后到達心肌。對比劑為順磁性的釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量為15 mL，心肌灌注時對比劑注射速率為4 mL/s，注射劑量7.5 mL，在注射對比劑的同時開始掃描心肌灌注序列。Gd-DTPA為水溶性細胞外對比劑，經靜脈注射后可快速通過毛細血管進入細胞間質，并很快經腎臟排泄，因此評估心肌灌注時應予注藥后1 min內完成掃描。完成心肌灌注掃描6~7 min后實施對比劑延遲掃描，注射速率為1 mL/s，注射劑量為7.5 mL。雖然Gd-DTPA毒性低，但在嚴重腎功能不全時，仍可能引起腎系統性纖維化，因此腎功能不全的患者需要行增強磁共振檢查時應充分評估其安全性[8]。對于過敏體質的患者應該慎用，確有應用必要時，應在檢查過程中嚴密監測患者情況。

1.4 評價指標

1.4.1 生命體征 對患者行MRI檢查前、檢查后分別記錄其基本生命體征：心率、血壓、呼吸、體溫、脈搏，并觀察記錄其在檢查過程中是否有不適表現，如面色蒼白、四肢冷汗、胸悶氣短、頭暈心悸。

1.4.2 癥狀自評量表（Symptom Check List-90，SCL-90）其90個項目包括軀體化、強迫癥狀、憂慮、焦慮、敵對、恐怖等癥候群。每項采用五級評分，1分：無，2分：輕度，3分：中度，4分：重度，5分：超嚴重[9]。

1.4.3 綜合醫院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表 評價磁共振檢查前、后焦慮、抑郁水平，HAD量表共包含兩個項目，A代表焦慮項目，D代表抑郁項目，可分別評價出焦慮和抑郁狀況。每個項目分4級評分，兩個項目分別疊加即得出總分。0~7分代表正常，8~10分表示輕度抑郁/焦慮，11~14分表示中度抑郁/焦慮，15~21分表示重度抑郁/焦慮[10]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件對各項資料進行統計分析，計量資料以（s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者MRI檢查前后基本生命體征比較 （1）對照組各項生命體征在MRI檢查前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）；（2）實驗一組、實驗二組各項生命體征在MRI檢查前后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。由此可見，音樂療法護理患者比常規護理患者MRI檢查前后基本生命體征變化幅度小。見表1。

2.2 三組患者MRI檢查前后SCL-90評分比較 （1）對照組SCL-90評分在MRI檢查前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）；（2）實驗一組、實驗二組SCL-90評分在MRI檢查前后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。由此可見音樂療法護理患者比常規護理患者MRI檢查前后基本癥候群變化幅度小。見表2。

表1 三組MRI檢查前后生命體征比較（s）

表1 三組MRI檢查前后生命體征比較（s）

*與檢查前比較，P<0.05

組別 心率（次/min）平均血壓（mm Hg）呼吸（次/min）體溫（℃）脈搏（次/min）實驗一組（n=64）檢查前 80±2 103±3 16±2 36±0.5 81±2檢查后 83±4 105±6 17±3 37±0.3 83±3實驗二組（n=62）檢查前 81±7 100±4 17±2 37±0.4 80±4檢查后 79±4 102±7 18±1 36±0.2 82±5對照組（n=68）檢查前 80±3 103±5 16±2 36±0.3 80±3檢查后 89±5* 110±7* 21±4* 39±0.5* 88±6*

表2 三組MRI檢查前后SCL-90表評分比較（s）分

表2 三組MRI檢查前后SCL-90表評分比較（s）分

*與檢查前比較，P<0.05

組別 軀體化 強迫 人際敏感 抑郁 焦慮 敵對 恐怖 偏執 精神病性實驗一組（n=64）檢查前 23±2 19±3 18±2 27±3 20±3 12±3 14±3 12±4 20±3檢查后 24±3 20±2 19±3 28±2 21±5 13±2 15±4 13±3 21±4實驗二組（n=62）檢查前 21±3 18±2 17±3 26±4 19±4 13±4 13±2 13±1 21±2檢查后 22±4 20±1 18±4 27±3 22±5 14±5 15±3 15±4 23±5對照組（n=68）檢查前 21±4 19±3 19±2 28±4 20±4 12±4 13±3 14±3 22±4檢查后 28±2* 27±4* 25±5* 35±6* 27±2* 19±3* 20±4* 20±4* 29±3*

2.3 三組患者MRI檢查前后HAD評分比較 （1）對照組HAD量表評分在MRI檢查前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）；（2）實驗一組、實驗二組HAD量表評分在MRI檢查前后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。由此可見音樂療法護理患者比常規護理患者MRI檢查前后基本情緒變化幅度小。見表3。三組患者MRI檢查后HAD評分比較差異有統計學意義（F=39.56，P=0.0000）。然后對其進行兩兩比較：（1）實驗一組與實驗二組比較差異無統計學意義（q=2.3153，P>0.05）；（2）實驗一、二組分別與對照組比較，差異均有統計學意義（q=9.5504、11.8657，P<0.05）。由此可見音樂療法A方案或B方案對于磁共振檢查后情緒變化無明顯差別。

3 討論

冠心病是中老年患者常見的疾病，男性好發，據統計，世界每年因冠心病及其誘發疾病引起死亡的人數高達16.7萬人[11]。以往冠心病常用的檢查技術有心臟彩超、心電圖、冠脈CT等，隨著磁共振在臨床應用的拓展，MRI已經廣泛應用于冠心病患者，MRI可以在無造影劑的條件下觀察心臟大血管，并可以在無創條件下評價冠心病患者心肌活性，這一點優于其他任何檢查。但是磁共振有著其檢查的禁忌證，且其噪音大、孔徑有限，容易使人產生恐懼、焦慮等負面情緒，特別是對冠心病患者這一特殊人群。常規的護理無法避免這種負面情緒而會引起患者心理、生理的變化，以致影響檢查效果及圖像質量。于是，本實驗引入了音樂療法護理，討論其在冠心病患者磁共振檢查中的優越性。

表3 三組MRI檢查前后HAD量表評分比較（s）

表3 三組MRI檢查前后HAD量表評分比較（s）

實驗分組 MRI檢查前 MRI檢查后 t值 P值實驗一組（n=64）5.41±1.08 6.00±0.85 1.6295 >0.05實驗二組（n=62）4.50±1.04 4.75±0.96 0.7609 >0.05對照組（n=68）4.83±1.26 8.16±0.93 7.1528 <0.05

音樂療法是以心理治療的方法理論為基礎，運用音樂特有的生理、心理效應，通過各種專門設計的音樂行為，經歷音樂體驗，達到消除心理障礙，增強心身健康[12]。音樂療法歷史淵源流長，《黃帝內經》、《樂記》中就有記錄。隨著現代醫學模式的改變、心理醫學的發展及音樂基本知識的研究，音樂治療學已發展為一門獨立的科學，音樂療法也廣泛應用于臨床各個領域[13-14]。很多研究證明音樂療法可以擴張血管、降低心率和心肌耗氧量，減輕患者的焦慮和恐懼[15]。而冠狀動脈MRI檢查圖像質量隨著心率的增快而下降，容易產生運動偽影，影響檢查效果。楊則成等[16]經研究證明，良好的音樂刺激可經聽覺直接作用于大腦邊緣系統、網狀結構、下丘腦和大腦皮層，產生調節患者精神狀態的引導作用，緩解患者的抑郁和焦慮，從而調節呼吸循環、消化、內分泌系統的生理功能。當音樂產生的振動頻率與人體內器官產生共振時，會刺激大腦減少應激相關激素的分泌，通過人體內分泌減少負面情感，而趨于平靜。可以說音樂療法可以從心理、生理兩個方面同時調節人體趨于穩態。另有報道，音樂作為一種有規律的優美的旋律可以起到屏蔽噪聲的作用，減少周圍環境對患者的影響[17]。這就說明了音樂療法護理用于磁共振檢查的優越性，這和本次試驗研究結果一致。本研究結果證明了音樂療法護理患者比常規護理患者MRI檢查前后生理、心理變化幅度小，且音樂療法A方案與B方案無明顯差異，顯示了音樂療法護理對冠心病患者磁共振檢查有明顯的影響，進一步說明了生物-心理-社會因素的積極作用。且音樂療法護理容易被患者及其家屬接受，這充分證明了音樂療法護理在冠心病患者磁共振檢查中有良好的應用前景。

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