臨床不能觸及乳腺病變影像引導下導絲定位手術切檢的研究

劉琳，周慶華，王忠敏，陸健，張麗云

·臨床研究Clinical research·

臨床不能觸及乳腺病變影像引導下導絲定位手術切檢的研究

劉琳，周慶華，王忠敏，陸健，張麗云

目的評價臨床不能觸及乳腺病灶影像引導下放置鉤絲定位引導手術切檢的有效性及安全性。方法回顧性分析61例臨床觸診陰性而乳腺鉬靶X線或B超顯示的微小病灶診治過程。其中32例采用乳腺鉬靶X線定位下穿刺，29例采用B超定位下穿刺，留置導絲于微小病灶區，引導手術將病灶切除活檢。結果32例鉬靶穿刺引導均一次性定位成功，定位滿意率93.8%，病灶完整切除。穿刺定位平均時間15.6min，平均攝片5次。29例B超穿刺引導，所有病灶均完整切除，術中發現導絲均位于病灶內。所有患者均未出現導絲移位、氣胸、大出血等并發癥。結論影像引導穿刺鉤針定位簡單易行，是診治臨床不能觸及乳腺病變安全、有效的方法。

臨床不能觸及乳腺病變；鉤針；定位；乳腺X線攝影；超聲

近年來隨著乳腺普查工作的廣泛開展和影像技術的進步，經超聲或鉬靶檢查發現的臨床不能觸及乳腺病灶（non-palpable breast lesions，NPBL）逐漸增多，如何能準確定位病灶是切除NPBL的關鍵。術前影像技術引導下，導絲定位引導手術切檢因其能引導外科準確切除可疑病灶，明確診斷，減少切除范圍、避免對乳腺不必要的損害等優點而得到廣泛應用。本文對61例NPBL患者鉬靶、B超導絲定位引導手術的患者做一回顧性總結。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料本組61例患者均為女性，年齡34～72歲，平均43歲。32例行常規雙乳軸、斜位鉬靶X線攝片，在X線片上沒有明顯腫塊影，僅表現為細小鈣化、局部結構紊亂、星芒狀改變等。29行常規B超檢查，表現為乳腺內異?；芈晠^、乳腺導管擴張、蟹足狀形態病灶等。按照美國放射學會制定的乳腺影像與報告系統（BI-RADS）進行分類，BIRADS 4、5類患者接受立體定位手術切檢，BIRADS 3類患者如果非常焦慮或不愿意接受定期隨訪，也進行上述手術。

1.1.2 設備西門子全數字化立體定位乳腺攝影系統MAMMOMAT Inspiration。定位針采用內芯鋼絲頭端帶有魚鉤樣倒刺。

美國GELogiq E9型、荷蘭Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀（線陣探頭頻率5～12MHz）。

1.2 方法

1.2.1 鉬靶引導穿刺定位患者均取坐位，技師將乳腺機壓迫板自動解壓狀態解除，醫師復習鉬靶片，并初步判定進針和穿刺深度。將可疑病灶置于鏤空加壓板壓迫固定后攝片，確定病變位置，醫師按照常規要求對穿刺點消毒、局部麻醉，選擇最貼近病灶處作為穿刺進針點，將穿刺針垂直于病灶刺入，并在穿入預定深度后攝片，以確定穿刺針的準確度并作相應調整；在垂直方向攝片，確定定位針準確到位后，調整穿刺針深度，直至針尖直達病灶中心部位，然后一手固定導絲，一手退出套針，將帶有倒鉤的導絲留置于乳腺內，再次攝片，顯示帶有倒鉤的導絲確已位于病灶內，了解針尖與病灶的位置關系后可將裸露在體外部分的導絲剪短，然后固定、包扎，送患者進入手術室，請外科醫師共同閱片。并在鋼絲的引導下將病灶完整切除，切除標本再次送入放射科攝片，以確定病灶是否完整切除，并提示病理科醫師病灶取材位置（圖1）。

本組按定位針尖離病變1.5 cm以內為標準，小于1.5 cm為滿意。

1.2.2 B超引導穿刺定位術前患者取臥位，受檢側上肢外展，與手術時體位相同。定位前觀察病灶大小、位于乳腺病灶的象限、距皮膚垂直距離并選擇適當的穿刺點，在超聲引導下將內置導絲的定位針穿刺至病灶內部后緩慢退出定位針，釋放鎖定導絲，超聲掃查確定導絲頭部的雙鉤位于乳腺腫物內并展開，導絲體外部分保留約5 cm長，方紗覆蓋導絲尾部及固定，送患者進入手術室，在鋼絲的引導下進行病灶切除。

2 結果

2.1 鉬靶引導

32例病例均一次性定位成功，定位滿意率93.8%（30/32），另有2例分別偏離病灶2.5 cm及2.7 cm。手術切除完整、順利。病理結果:乳腺癌13例，其中浸潤性導管癌7例，導管內癌4例，小葉原位癌2例；良性病變19例，其中乳腺小葉增生5例，慢性炎癥2例，乳腺囊性增生7例，纖維腺瘤4例，乳頭狀瘤1例。32例穿刺中無導絲折斷現象，無血管迷走神經反應，穿刺區域無明顯出血，無氣胸。穿刺定位平均時間15.6min，平均攝片5次。

2.2 B超引導

29例導絲置入后超聲檢查示病灶區域均無明顯出血及血腫發生；術中探查導絲均位于病灶內，導絲未脫落、折斷，所有病灶均完整切除，術中發現導絲均位于腫物內。病理結果:乳腺癌15例，其中浸潤性導管癌5例，導管內癌6例，小葉原位癌4例；良性病變14例，其中乳腺小葉增生5例，慢性炎癥2例，纖維腺瘤3例，乳頭狀瘤4例。

3 討論

圖1 鉬靶引導穿刺過程

乳腺鉬靶攝片普查表明，正常人群2%～4%有臨床不可接觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性［1-3］。早期診斷乳腺癌，尤其在病灶尚不能捫及時行影像引導下導絲定位活檢，對早期發現和治療乳腺癌有重要意義，可明顯改善患者的預后。

對病灶進行精確定位是切除NPBL的關鍵。目前影像引導下的乳腺穿刺定位方法主要包括鉬靶引導、超聲引導及MR引導［4］。MR引導的乳腺穿刺活檢受磁體環境和檢查方式的限制，并不作為乳腺穿刺定位的首選。程流泉等［5］對9例志愿者進行臨床測試，探討了在MRI引導下行乳腺穿刺活檢的可行性和臨床適應證。研究發現，受磁體環境和乳腺線圈的限制，一些位置較偏的病灶如靠近腋窩、乳腺邊緣的病灶是穿刺空間的死角。

乳腺鉬靶定位引導手術切檢能夠獲得足夠的病理組織，對良、惡性腫瘤的定位、切除可以一次性完成，是集診斷和治療為一體的方法，診斷更具準確性和可靠性，被認為是診斷NPBL的金標準，在臨床得到廣泛應用［6-7］。Markopoulos等［6］認為，包括成簇微小鈣化灶、局部結構紊亂、星芒狀改變等在內的NPBL均應當接受乳腺X線定位細針引導活檢。本組32例病例均一次性切除成功的重要因素是定位準確，表明乳腺X線定位留置導絲活檢技術是診斷乳腺微小病灶的理想方法，它既解決了外科醫師對乳腺微小病灶的定位問題，又解決了以往外科盲目手術切除或穿刺活檢假陰性問題［8］，同時因為活檢手術能夠切除整個病變，所以對具有手術適應證的病灶，可一次性完成診斷和治療。本組32例穿刺后無明顯出血、無氣胸、無血管迷走神經反應等并發癥，表明鉬靶引導導絲定位術是安全的。鉬靶引導穿刺定位的優點是可以對表現為砂礫樣鈣化的病灶行穿刺定位，術后標本可再次攝片以確定病灶是否完全切除；缺點是需要特殊的設備，定位過程中無法動態監測定位針與病變的位置關系，而且對人體有一定的輻射。本組鉬靶引導穿刺定位平均耗時15.6 min，平均攝片5次，手術操作較簡便，避免了三維立體定位需多次攝片、增加輻射劑量的缺點。

鉬靶檢查對有些乳腺病灶不能很好地顯示，部分NPBL僅可通過超聲檢查發現［9］。本研究中，29例患者29處NPBL術前行超聲引導下導絲定位，導絲均位于病灶內，全部病灶均成功切除，獲得病理診斷，定位成功率100%。B超對乳腺導管內病變具有一定的優勢，本組病例中有6例乳腺導管內癌及4例導管內乳頭狀瘤僅在B超上發現了病灶。B超引導的優勢是可以實時引導定位針到達病灶，無放射性，無需特殊設備，費用低；缺點是不能用于細小砂礫樣鈣化灶的定位。另外，高頻彩色多普勒超聲（CDFI）對操作者經驗要求較高［10］，操作者因探頭切面及角度不同所采集的圖像質量有差異，因此對于乳腺病變的發現及定位有一定的影響。有學者認為，如果能在B超下定位盡量不采用鉬靶，對超聲可以顯示的病變更適宜采用超聲定位代替鉬靶攝影立體定位［11］。

總之，術前影像技術引導下導絲定位已成為國際上開展最廣泛的乳腺病灶定位方法［12-13］，其具有簡單、準確、實用的優點，能夠使NPBL患者得到及時診治，提高乳腺癌的早期診出率，而切除范圍的減少，對乳房外形的影響也小，從而外科手術的外觀效果得到了提高，該技術為臨床進一步開展保乳手術奠定了基礎［14-15］。對于乳腺NPBL，應根據病灶的類型選擇合適的影像引導方法。如病灶僅表現為細小鈣化時可選擇鉬靶作為穿刺引導，當病灶在鉬靶和B超上都能檢出時可選擇B超引導。

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Clinical app lication of imaging-guided hook wire-localized surgical biopsy in diagnosing impalpable breast lesions

LIU Lin，ZHOU Qing-hua，WANG Zhong-min，LU Jian，ZHANG Li-yun.Department of Radiology，A ffiliated Ruijin Hospital Luwan Branch，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200020，China

ZHOU Qing-hua，E-mail:13601654216@163.com

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of imaging-guided hook wire-localized surgical biopsy in diagnosing impalpable breast lesions.MethodsA total of 61 female patients，who had micro-lesions onmammography or ultrasonography but had negativemammary palpation，were enrolled in this study.Of the 61 patients，imaging-guided hook wire-localized puncturing biopsy was carried out in 32 and ultrasound-guided puncturing biopsywas performed in 29.After puncturing，the hook wire was left in the tiny lesion region to guide the surgical excision biopsy.The clinical results were retrospectively analyzed.ResultsMammography-guided hook wire localization was successfully performed with single procedure in all 32 patients，the satisfaction of localization was 93.75%，and the lesions were completely removed.The mean time for puncturing localization was 15.6 minutes，and themean radiography films taken for each case was five.In 29 patients receiving ultrasound-guided puncturing biopsy，the lesionswere totally excised，and the operation showed that the hook wire waswithin the lesion in all cases.Nomajor complications such as displacement of guide wire，pneumothorax，massive hemorrhage，etc.occurred.ConclusionImage-guided hook wire-localized surgical biopsy is technically simple and easily-manipulated.It isa safe and effectmethod for the diagnosis of impalpable breast lesions.（J Intervent Radiol，2014，23:1088-1091）

clinically-impalpable breast lesion；hook；localization；mammography；ultrasonography

R655.8

B

1008-794X（2014）-12-1088-04

2014-04-04）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.017

上海市黃浦區衛生局課題（2012-HGG-11）

200020上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院放射科（劉琳、王忠敏、陸健、張麗云），乳腺科（周慶華）

周慶華E-mail:13601654216@163.com