介入栓塞在脊柱腫瘤外科手術中的應用

吳少杰，唐儀，楊厚林，陳良生，方主亭，張瑋

·臨床研究Clinical research·

介入栓塞在脊柱腫瘤外科手術中的應用

吳少杰，唐儀，楊厚林，陳良生，方主亭，張瑋

目的探討術前選擇性介入栓塞在減少脊柱腫瘤外科手術中出血的效果和提高手術療效的應用。方法回顧性分析83例脊柱腫瘤患者臨床資料，其中26例患者外科手術前對腫瘤血管選擇性介入栓塞（栓塞組），57例患者術前未行介入栓塞（對照組），比較兩組手術創傷、術后恢復及術后并發癥。結果兩組患者在手術創傷、術后恢復方面差異有統計學意義（P<0.05），介入組術后出血并發癥率顯著低于對照組（0和5.8%，P<0.05）。結論對于脊柱腫瘤特別是富血供腫瘤術前選擇性栓塞腫瘤血管能有效減少外科手術中出血、縮短手術時間、減少術后出血，有利于患者術后早期恢復，是一項有臨床實用價值的微創技術。

脊柱腫瘤；栓塞；手術；出血

脊柱腫瘤發病逐年增多，疼痛、骨折、脊髓受壓等腫瘤相關并發癥嚴重影響患者的生活質量［1-2］。外科手術是治療脊柱腫瘤的重要措施，但由于解剖復雜、鄰近重要組織及腫瘤本身血供豐富等原因，往往引起手術大出血、手術時間延長，導致術后并發癥增多甚至危及生命［3-4］。2009—2013年我院采用術前對脊柱腫瘤進行供血動脈栓塞，明顯提高了手術的安全性。本文通過對比脊柱腫瘤介入栓塞后外科手術與常規手術患者的手術創傷、術后恢復及術后并發癥等情況，探討脊柱腫瘤外科手術前介入栓塞的治療價值，為臨床決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2013年6月我院連續收治的脊柱腫瘤患者并有術后病理診斷、資料完整的83例患者作為研究對象。栓塞組和對照組分別為26例和57例。所有患者術前均行X攝片、CT/MRI對腫瘤進行評估。

2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 選擇性栓塞腫瘤血管栓塞組外科手術前24～48 h在介入導管室行腫瘤血管栓塞術。頸椎及上胸椎腫瘤采用右側橈動脈穿刺，下胸椎、腰骶椎采用右側股動脈穿刺。造影血管包括腫瘤及其上下至少2個水平的節段動脈，其中頸椎包括雙側椎動脈、甲狀頸干、肋頸干及頸外動脈，上胸椎包括最上肋間動脈，腰椎及骶椎為雙側下腰動脈、髂內動脈及骶正中動脈。局麻下采用Seldinger技術行右側橈動脈或股動脈穿刺，置入5 F Corba導管先行胸或腹主動脈造影了解腫瘤血管分布情況，在DSA下盡可能超選擇腫瘤主要供應血管，并證實導管末端不在脊髓動脈內，造影見腫瘤染色后予以明膠海綿（1～2mm）、聚乙烯醇顆粒PVA（150～500μm）和（或）鋼圈逐支栓塞腫瘤血管，重復造影腫瘤血管基本閉塞。介入栓塞術后，局部穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫6 h，并嚴格臥床24 h。

1.2.2 外科手術切除腫瘤栓塞組患者在介入栓塞后24～48 h內、對照組患者限期根據WBB脊柱腫瘤外科分區原則行相應手術切除，視術中具體情況予植骨、骨水泥或鈦網填充，術后均行前路或后路椎體重建內固定。

1.2.3 術后處理兩組患者術后酌情作預防性抗感染、脫水、營養神經及功能鍛煉，并記錄術后輸血量、引流量、并發癥等。

1.3 統計方法

使用SPSS19.0統計軟件。計量資料比較采用方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱腫瘤造影所見和手術結果

2.1.1 造影所見栓塞組造影顯示頸椎腫瘤患者1例，病灶位于C5椎體，腫瘤血供起源于椎動脈，甲狀頸干參與供血；3例胸椎腫瘤供血均起源于肋間動脈；腰椎腫瘤中有9例供血動脈起源于肋間或腰動脈，1例起源于髂腰動脈，其中1例肋間動脈供血者髂腰動脈參與供血；骶尾部腫瘤均起源于單側或雙側髂內動脈，其中有2例骶正中動脈參與供血，1例腰動脈參與供血。絕大部分患者術前DSA造影見腫瘤染色，供血血管增粗、扭曲，部分與鄰近組織形成吻合支，呈現富血供表現，腫瘤染色區大于骨破壞區。本組患者栓塞后腫瘤血管基本閉塞，在介入栓塞后外科手術前尚無脊髓損傷相關并發癥出現。2.1.2手術情況兩組患者均成功實施了外科手術，栓塞組1例腰椎腫瘤術后發生L4左側神經根損傷，表現為左膝關節及其以下小腿前內側麻木疼痛、感覺減退，伸膝肌力2級，膝反射減弱。常規手術組1例患者T10水平術后脊髓損傷，雙下肢截癱、肌力2級，臍以下感覺減退，大小便失禁；另1例常規手術患者發生S1左側神經根損傷，表現為左外踝麻木、觸覺減退，趾跖屈肌力3級，踝反射減退。上述神經損傷患者術后予以激素沖擊、脫水、營養神經等治療后均有不同程度改善；2例神經根損傷患者隨訪至出院時神經功能基本恢復，1例脊髓損傷患者康復鍛煉聯合高壓氧治療后4個月神經功能大部分恢復，雙下肢肌力4級。

2.2 兩組患者手術創傷情況對比

栓塞組（26例）手術所耗時間平均為（196.2± 64.3）min，術中出血（981.2±312.4）ml，對照組（57例）分別為（245.9±70.2）min和（1 906.0± 298.6）m l，差異有統計學意義，P值分別為0.003和0.000。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者圍手術期間均無死亡病例。栓塞組并發癥總發生率為19.2%，對照組總并發癥發生率為38.6%。雖然栓塞組總并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義。另外，對比兩組術后單一并發癥，結果顯示栓塞組外科手術后出血并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義，其余常見并發癥對比差異無統計學意義（表2）。

表2 栓塞組和對照組術后并發癥對比[例，率（%）]

2.4 兩組患者術后恢復情況對比

對比兩組患者術后輸血量、引流管放置時間、引流液總量與術后住院時間，結果顯示栓塞組在術后輸血量、引流管放置時間、引流液總量及術后住院時間均少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P均＜0.05）（表3）。

表3 栓塞組和對照組術后恢復情況對比（±s）

表3 栓塞組和對照組術后恢復情況對比（±s）

參數栓塞組（n=26）對照組（n=57）t值P值術后輸血量/ml 330.8±178.4 896.5±226.0 11.254 0.000引流管放置時間/d 4.8±1.1 6.0±1.2 4.275 0.000引流液總量/ml 1 065.4±281.3 1 464.9±223.2 6.958 0.000術后住院時間/d 12.8±1.1 14.0±1.2 4.407 0.000

3 討論

脊柱腫瘤病種多樣、解剖復雜、鄰近重要組織器官并暴露困難，而且椎體松質骨較多，腫瘤血管增生，吻合支廣泛，往往造成手術失血量多且術中止血困難，從而增加手術的創傷和并發癥。術前對腫瘤供血動脈栓塞有如下優點。

3.1 減輕手術創傷和減少術中出血

介入栓塞技術開展之前，脊柱腫瘤外科手術出血量一般很大，甚至可達3 000～10 000 m l，外科手術常因出血過多且無法控制導致腫瘤切除不徹底，或出現失血性休克甚至危及生命［5］。有學者結扎雙側髂內動脈，或者用球囊導管阻斷腹主動脈控制手術出血，術中失血量仍在1 500～2 000m l［6-7］。外科手術前預先對腫瘤血管進行選擇性栓塞很大程度上減少了手術的出血量。Gellad等［8］發現栓塞后腫瘤染色可較栓塞前減少75%，甚至更多。據統計，術前介入栓塞的脊柱腫瘤患者與未經介入栓塞直接外科手術的病例手術失血量減少30%～50%［5］。亦有學者術前栓塞腫瘤血管聯合術中球囊阻斷腹主動脈進一步減少手術出血量的報道，但這并不適于供血動脈在腎動脈開口以上的腫瘤，而且增加了手術費用，限制了其推廣［9］。本研究中常規手術組術中出血量（1 906.0±298.6）ml，栓塞組術中出血量僅為常規手術組的一半，而且大大縮短了手術時間，這與大部分國內外研究是相符的［5，8，10-11］。可能是由于栓塞后腫瘤細胞缺血缺氧而發生退行性變、壞死縮小，與周圍正常組織界限清晰，易于剝離，有利于腫瘤完整切除；同時失血量減少，手術野清晰，節省了手術時間［12］。

3.2 有利于患者早期恢復

有學者認為，由于術前選擇性栓塞致使局部組織缺血，可能增加術后切口延遲愈合和感染的發生［13-14］。另有文獻稱脊柱腫瘤術前栓塞可以減少外科手術的并發癥［5，13］。本研究發現，介入栓塞組與常規手術組切口延遲愈合及感染的發生率并無明顯的統計學差異；另外在脊柱外科常見的并發癥中，栓塞組總體發生率低于常規手術組，但是差異無統計學意義，可能是由于樣本量較少。但是在術后出血單一并發癥，栓塞組術后出血發生率明顯少于常規手術組，很大程度上減少了二次手術止血的機會。由于創面止血徹底，手術野暴露清楚，手術時間縮短等因素降低了手術創傷，有利于患者術后早日恢復。本研究顯示，術后輸血量、引流管放置時間、總引流量及術后住院時間等方面，栓塞組明顯少于常規手術組，差異有統計學意義。

脊柱腫瘤介入栓塞屬于一項微創的技術，通過栓塞以減少外科手術中的出血已經得到廣大學者的認可［15-16］。盡管脊柱腫瘤介入栓塞相對安全，但是由于脊柱腫瘤周圍諸多重要臟器，在栓塞腫瘤血管過程中應謹慎操作，避免誤栓造成鄰近臟器缺血壞死。對于脊髓脊神經根節段間動脈吻合［17］，腫瘤的供血動脈附近存在根髓動脈［18］，禁忌栓塞，操作時需備加注意。本研究中尚未發現由于介入栓塞引起的相關并發癥，可能與介入操作中超選擇腫瘤血管、避免栓塞根髓動脈有關。雖然栓塞組1例患者術后發生神經根損傷，但在介入栓塞術后外科手術前尚無神經損傷臨床表現，考慮為手術牽拉過度及電刀熱損傷引起。術中謹慎操作避免神經損傷，術后激素沖擊、脫水營養神經及康復鍛煉有助于損傷神經的恢復。

總之，脊柱腫瘤外科手術前DSA下先行介入栓塞，能夠縮短手術時間，減少術中出血及輸血量，減少術后出血并發癥的發生，而且有利于術后早期恢復，很大程度上提高了外科手術的安全性［19］。

［1］Sciubba DM1，Petteys RJ，Dekutoski MB，et al.Diagnosis and management of metastatic spine disease：a review［J］.J Neurosurg Spine，2010，13：94-108.

［2］Sciubba DM，Gokasian ZL.Diagnosis and management of metastatic spine disease［J］.Surg Oncol，2006，15：141-151.

［3］李熙雷，董健.脊柱轉移性腫瘤的外科治療［J］.中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5：4618-4620.

［4］徐建廣，朱海波，孔維清，等.腫瘤血管栓塞在脊柱腫瘤手術治療中的應用［J］.脊柱外科雜志，2003，1：268-270.

［5］林永，胡建，吳傳旺，等.骶骨腫瘤術前栓塞的臨床應用研究［J］.醫學影像學雜志，2009，19：894-895.

［6］鎮萬新，竇永充，徐萬鵬，等.球囊導管腹主動脈阻斷術控制骨盆及下腰椎腫瘤手術出血［J］.中華骨科雜志，2001，21：19-21.

［7］徐國斌，劉駿方，熊斌，等.腹主動脈球囊阻斷在骶骨腫瘤手術治療中的應用［J］.介入放射學雜志，2008，17：787-789.

［8］Gella FE，Sadato N，Numaguchi Y，et al.Vascular metastastic lesions of the spine：preoperative emblization［J］.Radiology，1990，176：683-686.

［9］陳文華，王祁，何忠明，等.術前腫瘤動脈栓塞聯合術中腹主動脈球囊阻斷在骶骨腫瘤切除術中的應用［J］.介入放射學雜志，2012，21：212-215.

［10］童元，張文志，許翔，等.胸腰椎腫瘤切除人工椎體置換術［J］.臨床骨科雜志，2004，7：139-141.

［11］Hosalkar HS，Jones KJ，King JJ，et al.Serial arterial embolization for large sacral giant-cell tumors：mid-to long-term results［J］.Spine（Phila Pa 1976），2007，32：1107-1115.

［12］馬貴，田建明，葉華.骨盆腫瘤術前經導管動脈栓塞治療的價值［J］.臨床放射學雜志，2002，21：897-900.

［13］齊典文，扈文海，張國川，等.術前動脈栓塞在高位骶骨腫瘤手術中的療效及并發癥［J］.中國骨與關節雜志，2013：606-609.

［14］Yang HL，Chen KW，Wang GL，etal.Pre-operative transarterial embolization for treatment of primary sacral tumors［J］.Clin Neurosci，2010，17：1280-1285.

［15］Yang H，Zhu L，Ebraheim NA，et al.Surgical treatment of sacral chordomas combined with transcatheter arterial embolization［J］.JSpinal Disord Tech，2010，23：47-52.

［16］喬智紅，賈寧陽.脊柱腫瘤動脈栓塞［J］.中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6：7362-7366.

［17］Ozkan E，Gupta S.Embolization of spinal tumors：vascular anatomy，indications，and technique［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2011，14：129-140.

［18］歐陽強，董偉華，肖湘生，等.脊柱腫瘤術前靶動脈栓塞［J］.介入放射學雜志，2004，13：43-45.

［19］Gottfried ON，Schmidt MH，Stevens EA.Embolization of sacral tumors［J］.Neurosurg Focus，2003，15：4.

The clinical application of interventional embolization in surgical treatment of spinal tumors

WU Shao-jie，TANG Yi，YANG Hou-lin，CHEN Liang-sheng，FANG Zhu-ting，ZHANGWei.Department of Interventional Radiology，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou，Fujian Province 350001，China

FANG Zhu-ting，E-mail：412421740@qq.com

ObjectiveTo evaluate preoperative selective interventional embolization in reducing surgical bleeding of spinal tumors and in improving therapeutic effect.MethodsDuring the period from January 2009 to June 2013，a total of 83 patients with spinal tumors were admitted to Fujian Provincial Hospital to receive surgery.The clinical data were retrospectively analyzed.Among the 83 patients，preoperative selective interventional embolization was carried out in 26（embolization group）and no preoperative selective interventional embolization was used in 57（control group）.The surgical trauma，postoperative recovery and postoperative complicationswere recorded，and the results were compared between the two groups.ResultsStatistically significant differences in the surgical trauma and postoperative recovery existed between the two groups（P<0.05）.The incidence of postoperative bleeding complication in the embolization group was significantly lower than that in the control group（0 vs 5.8%，P<0.05）.ConclusionFor spinal tumors，especially for hypervascular spinal tumors，preoperative selective interventional embolization treatment can effectively reduce the blood loss during the operation，shorten the operation time and reduce postoperative bleeding complications，which are definitely favourable for the early recovery of the patient.Therefore，thism inimally invasive technique is of high value in clinical practice.（J Intervent Radiol，2014，23：993-996）

spinal tumor；embolization；surgery；bleeding

R681.5

B

1008-794X（2014）-11-0993-04

2014-02-24）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.014

350001福州福建省立醫院放射介入科（吳少杰、唐儀、楊厚林、陳良生、方主亭），放射科（張瑋）

方主亭E-mail：412421740@qq.com