卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞療效及預(yù)后的影響

劉曉宇，歐陽(yáng)振波

·綜述General review·

卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞療效及預(yù)后的影響

劉曉宇，歐陽(yáng)振波

盡管不少研究已證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤具有較好的近期及遠(yuǎn)期療效，但是其也仍存在一定的失敗率。研究表明手術(shù)的失敗主要與子宮的側(cè)支動(dòng)脈供血相關(guān)，且其中以卵巢動(dòng)脈最為常見(jiàn)。因此，為進(jìn)一步探討其相關(guān)性，本文將卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞療效及預(yù)后的影響進(jìn)行綜述。

卵巢動(dòng)脈；子宮肌瘤；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）具有微創(chuàng)、有效以及能夠保留患者的子宮和生育功能等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已基本成為可以替代子宮肌瘤剔除及子宮切除治療癥狀性子宮肌瘤（uterine myoma，UM）的一線方法［1-3］。但是隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其存在一定的失敗率及復(fù)發(fā)率。進(jìn)一步的研究證實(shí)，主要與UM存在除子宮動(dòng)脈以外的其他側(cè)支動(dòng)脈供血有關(guān)，其中又以卵巢動(dòng)脈最為常見(jiàn)［4-6］。此外，UM-UAE是否會(huì)同時(shí)導(dǎo)致卵巢動(dòng)脈的非靶向栓塞，從而影響卵巢功能尚未明確［7-9］。因此，為系統(tǒng)地探討卵巢動(dòng)脈對(duì)UM-UAE的影響，本文將在回顧與UAE相關(guān)的卵巢動(dòng)脈解剖的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)討論卵巢動(dòng)脈對(duì)UM-UAE的具體影響及對(duì)策。

1 與UAE相關(guān)的卵巢動(dòng)脈解剖

卵巢動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出后，在腹膜后沿腰大肌前下行至盆腔，經(jīng)骨盆漏斗韌帶向內(nèi)橫行，再經(jīng)卵巢系膜進(jìn)入卵巢門，其末梢在宮角附近與子宮動(dòng)脈上行支的卵巢支相吻合［6，8］。盡管卵巢動(dòng)脈無(wú)論在起源、走行還是分支上都存在較多的變異，但是與UM-UAE密切相關(guān)的主要是其與子宮動(dòng)脈卵巢支的吻合形式以及對(duì)子宮肌瘤的供血方式［4，8］。

1.1 卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈的吻合形式

卵巢動(dòng)脈卵巢支與子宮動(dòng)脈卵巢支在宮角附近相互移行吻合形成子宮動(dòng)脈-卵巢動(dòng)脈吻合支（utero-ovarian anastomoses，UOA）。一般認(rèn)為，子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈卵巢支在交通吻合形成UOA時(shí)存在4種類型，Ⅰ型：子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈卵巢支的主干相互移行吻合，占72.5%；Ⅱ型：子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈卵巢支的主干均分為2支，再相互吻合如套狀，占13.7%；Ⅲ型：子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈卵巢支的一個(gè)小側(cè)支相吻合，占10.0%；Ⅳ型：卵巢動(dòng)脈卵巢支在輸卵管子宮端與子宮動(dòng)脈直接吻合，占3.8%。此外，由于UOA形成的形式不同以及受血流動(dòng)力學(xué)的影響，卵巢的供血情況也可分為4種類型［8］，Ⅰ型：子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈卵巢支相互吻合共同營(yíng)養(yǎng)卵巢；Ⅱ型：盡管子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈卵巢支相互吻合，但其分別獨(dú)自供應(yīng)卵巢的內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部；Ⅲ型：子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈卵巢支間存在著細(xì)小的吻合支，卵巢的血供主要由子宮動(dòng)脈卵巢支供應(yīng)；Ⅳ型：子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈卵巢支間存在著細(xì)小的吻合支，卵巢的血供主要由卵巢動(dòng)脈卵巢支供應(yīng)。也有認(rèn)為，56%卵巢是由子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈共同供血，40%由卵巢動(dòng)脈供血，而另有4%由子宮動(dòng)脈單獨(dú)供血。

1.2 卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤的供血方式

由于卵巢動(dòng)脈分支細(xì)小、深居盆腔內(nèi)部以及同時(shí)存在血流動(dòng)力學(xué)等因素的影響，受技術(shù)上的限制，目前關(guān)于卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤的具體供血方式知之甚少［4，7］。2002年Razavi等［10］選取了76例因UM要求行UAE的患者，根據(jù)DSA下子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈的交通吻合形式及其向UM的供血情況將卵巢動(dòng)脈向子宮肌瘤的供血方式分為3種類型，其中Ⅰ型又根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的不同分為2個(gè)亞型。該研究中共顯示UOA 49支（32.2%，49/152）。Ⅰ型：卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈上行支吻合后再一起供應(yīng)子宮肌瘤（21.7%，33/152）；Ia型：卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈上行支吻合，是子宮肌瘤的主要血供來(lái)源，輸卵管動(dòng)脈中的血流方向是從卵巢端流向子宮端，且選擇性子宮動(dòng)脈造影時(shí)無(wú)對(duì)比劑逆流至卵巢（13.2%，20/ 152）；Ib型：與Ia型相似，輸卵管動(dòng)脈中的血流方向也是從卵巢端流向子宮端，但是栓塞前的選擇性子宮動(dòng)脈造影可見(jiàn)對(duì)比劑逆流至卵巢，而連續(xù)攝影可見(jiàn)對(duì)比劑向子宮方向沖刷并消退（8.6%，13/152）。Ⅱ型：盡管卵巢動(dòng)脈可能與子宮動(dòng)脈上行支存在吻合，但卵巢動(dòng)脈在解剖上獨(dú)立于子宮動(dòng)脈，直接供應(yīng)子宮肌瘤（3.9%，6/152）。Ⅲ型：卵巢的主要血供來(lái)自于子宮動(dòng)脈，選擇性子宮動(dòng)脈造影時(shí)可見(jiàn)輸卵管動(dòng)脈中的血流方向是從子宮端流向卵巢端，且連續(xù)攝影可見(jiàn)對(duì)比劑向卵巢方向沖刷并消退，并可見(jiàn)卵巢顯影（6.6%，10/152）。因該法直接對(duì)卵巢動(dòng)脈向子宮肌瘤的供血形式進(jìn)行了分型，可以直接用于指導(dǎo)UM-UAE的實(shí)施及解釋相關(guān)預(yù)后，因此被隨后的許多研究所采用［2，7］。

2 卵巢動(dòng)脈對(duì)UM-UAE的影響

由于子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈之間以UAO的形式相吻合，因此不僅卵巢動(dòng)脈可以向子宮肌瘤供血從而影響UAE的療效，而且UAE術(shù)中子宮動(dòng)脈內(nèi)的栓塞劑也可能導(dǎo)致卵巢動(dòng)脈的栓塞從而影響UAE術(shù)后的卵巢功能［4-5］。但是，由于UAO存在多種構(gòu)成形式以及受血流動(dòng)力學(xué)和操作技術(shù)水平等多種因素的影響，實(shí)際上卵巢動(dòng)脈對(duì)UM-UAE的具體影響仍較為復(fù)雜，在許多問(wèn)題上目前尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步的研究。

2.1 卵巢動(dòng)脈對(duì)UM-UAE療效的影響

諸多研究表明，在UAE術(shù)中存在UOA顯影的患者術(shù)后需再次治療的概率明顯高于無(wú)UOA顯影者，而無(wú)論是初次UAE術(shù)中對(duì)存在側(cè)支供血的卵巢動(dòng)脈進(jìn)行栓塞還是治療失敗后再次補(bǔ)充栓塞，均能明顯的改善患者的預(yù)后［11-12］。因此在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，一般都認(rèn)為卵巢動(dòng)脈的側(cè)支供血是導(dǎo)致UMUAE治療失敗的主要原因。但是，近來(lái)有研究表明，UAE術(shù)中UOA的顯影情況與UM-UAE預(yù)后無(wú)顯著關(guān)系［2］。

為減少UM-UAE的失敗率，大量研究開(kāi)始集中于卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤的供血情況及對(duì)策上。2002年Razavi等［10］根據(jù)DSA下UOA的顯影情況將卵巢動(dòng)脈對(duì)UM的供血方式分為了不同的類型，并通過(guò)對(duì)比術(shù)中UOA的顯影類型與術(shù)后療效發(fā)現(xiàn)，UOA的顯影與否及類型與UAE的預(yù)后密切相關(guān)。在其治療失敗7例（9%，7/76）的UM患者中有3例存在Ⅱ型UOA（其中Ⅱ型有6例）。因此認(rèn)為卵巢動(dòng)脈對(duì)UM的直接供血是導(dǎo)致UM-UAE失敗的一個(gè)重要原因。隨后Kim等［13-14］也進(jìn)行了研究，其通過(guò)對(duì)比分析UM-UAE術(shù)中UOA的顯影情況及術(shù)后療效發(fā)現(xiàn)，UM-UAE術(shù)中UOA的顯影比率并不低（43.3%），長(zhǎng)期隨訪中有25.7%的患者需要再次治療，而術(shù)中存在UOA顯影的患者需再次處理的概率明顯高于無(wú)UOA顯影者。

基于以上研究，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，UAE術(shù)中UOA的顯影是導(dǎo)致UM-UAE治療失敗比率增高的一個(gè)主要原因已被多數(shù)學(xué)者接受。但是2012年Lanciego等［2］的研究顯示，UM-UAE術(shù)后的復(fù)發(fā)率、失敗率及閉經(jīng)率均與術(shù)中UOA的顯影與否及類型無(wú)關(guān)，其對(duì)202例因UM行UAE治療患者的術(shù)中UOA顯影情況及術(shù)后療效進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果UM-UAE術(shù)中UOA的顯影率為52%（104/202），但是其顯影與否以及供血類型與患者的預(yù)后無(wú)顯著關(guān)系。因此認(rèn)為，影響UM-UAE預(yù)后的因素是多元的，其中患者年齡、栓塞技術(shù)及肌瘤梗死率可能更為重要。但是由于該研究為回顧性分析，且利用DSA對(duì)UOA進(jìn)行分型時(shí)受手術(shù)者技術(shù)、注射對(duì)比劑的量及壓力等多種因素影響，因此卵巢動(dòng)脈的側(cè)支供血與UM-UAE預(yù)后的關(guān)系仍待進(jìn)一步探討［7］。2.2 UM-UAE對(duì)卵巢功能的影響

由于卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈之間通過(guò)UOA直接交通吻合，因此理論上UAE術(shù)中子宮動(dòng)脈內(nèi)的栓塞劑可通過(guò)UOA進(jìn)入卵巢動(dòng)脈，從而導(dǎo)致卵巢的非靶向栓塞。因此，UAE對(duì)卵巢功能的影響一直是學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)［9］。2006年Kim等［15］發(fā)現(xiàn)UAE術(shù)中UOA的顯影并非罕見(jiàn)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)中存在UOA顯影的患者術(shù)后基礎(chǔ)FSH升高的比率更大，而FSH的改變可能是卵巢功能受損的證明，但是具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。2007年其通過(guò)進(jìn)一步對(duì)比分析UAE術(shù)中UOA的顯示情況及其病理切片輸卵管、卵巢內(nèi)的栓塞劑顯示情況發(fā)現(xiàn)，在UAE術(shù)中有UOA顯影的患者其輸卵管及卵巢組織內(nèi)可直接觀察到栓塞劑的存在［16］。從而直接證實(shí)了UAE術(shù)中栓塞劑通過(guò)UOA導(dǎo)致卵巢非靶向栓塞的可能。此外，也有研究報(bào)道在UM-UAE術(shù)后再次行手術(shù)治療時(shí)可在UOA內(nèi)直接觀察到栓塞劑的存在［17］。

然而，盡管UAE術(shù)中UOA的顯示率并不低，且栓塞劑可以通過(guò)UOA進(jìn)入卵巢組織，但是臨床上報(bào)道的UAE術(shù)后卵巢功能衰竭的發(fā)生率并不高，甚至有研究表明，UM-UAE并不會(huì)影響卵巢的功能［18-19］。早期的觀察研究都傾向于認(rèn)為UM-UAE術(shù)后大多數(shù)患者的FSH沒(méi)有明顯的變化，但是對(duì)于年齡＞45歲的患者出現(xiàn)卵巢功能損傷的概率將明顯增加。2004年Tropean等［20］對(duì)20例月經(jīng)正常且年齡＜40歲的UM患者行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪1年，患者月經(jīng)及性激素均無(wú)明顯變化。2004年Healey等［21］對(duì)84例行UAE或子宮切除術(shù)的UM患者進(jìn)行了前瞻性的病例對(duì)照研究。術(shù)后隨訪了6個(gè)月，通過(guò)對(duì)比FSH證實(shí)UAE及子宮切除術(shù)均對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響。2006年Hovsepian等［19］對(duì)行UAE、子宮肌瘤剔除術(shù)及全子宮切除術(shù)的UM患者進(jìn)行了前瞻性的對(duì)照研究。術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，盡管出現(xiàn)短暫性的FSH升高，但是這3種治療方式對(duì)卵巢功能均無(wú)永久性的影響，且3組間的影響均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年Tropeano等［18］通過(guò)對(duì)36例（＜40歲）行UAE治療的UM患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，UAE并不會(huì)加速年輕患者卵巢功能的衰退。

近年來(lái)，隨著栓塞技術(shù)的發(fā)展及觀念的改進(jìn)，不少學(xué)者在UAE的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開(kāi)展了卵巢動(dòng)脈栓塞（ovarian artery embolization，OAE），并被證實(shí)安全有效，從而進(jìn)一步證實(shí)了UAE對(duì)卵巢功能無(wú)顯著性影響。2011年Hu等［11］將UAE術(shù)中同時(shí)行單側(cè)/雙側(cè)OAE的UM患者與同期配對(duì)的單純UAE患者進(jìn)行病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)UAE相比，OAE并不增加患者術(shù)后的絕經(jīng)率及加重絕經(jīng)樣癥狀。Scheurg-Muenkler等［12］的研究也證實(shí)，對(duì)于供血子宮肌瘤的卵巢動(dòng)脈進(jìn)行栓塞是一種安全有效的方法，術(shù)后所導(dǎo)致的絕經(jīng)率與單純行UAE所報(bào)道的相似。

3 卵巢動(dòng)脈對(duì)UM-UAE影響的對(duì)策

由于無(wú)論是卵巢動(dòng)脈向UM供血而導(dǎo)致UAE治療失敗還是栓塞劑閉塞卵巢動(dòng)脈而導(dǎo)致卵巢功能損傷都與UOA密切相關(guān)，因此如何在術(shù)前和術(shù)中對(duì)UOA進(jìn)行評(píng)估及處理是關(guān)鍵。2003年Wolanske等［22］報(bào)道了在UAE術(shù)前先利用線圈對(duì)UOA進(jìn)行栓塞從而減少卵巢動(dòng)脈對(duì)UM的供血及避免卵巢的非靶向栓塞。但是由于并非每例患者都存在卵巢動(dòng)脈側(cè)支供血及卵巢誤栓的風(fēng)險(xiǎn)，且該操作的難度及成本較高，因此未能推廣。此外，有不少學(xué)者認(rèn)為可以利用UAE術(shù)中的腹主動(dòng)脈造影來(lái)評(píng)估卵巢動(dòng)脈對(duì)UM的側(cè)支供血情況，但是由于卵巢動(dòng)脈的顯影受腹主動(dòng)脈造影的時(shí)機(jī)、技術(shù)等多種因素的影響，實(shí)際顯影比率差異甚大。多項(xiàng)研究證實(shí)，UAE術(shù)中的非選擇性腹主動(dòng)脈造影對(duì)UM-UAE的指導(dǎo)意義十分有限，并且增加了患者的X線輻射量和對(duì)比劑劑量，目前相關(guān)研究報(bào)道已較少［23］。

2006年Thomas等［24］利用術(shù)前磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）技術(shù)對(duì)90例擬行UAE治療的UM患者卵巢動(dòng)脈進(jìn)行了評(píng)估，再將其與UAE術(shù)后的腹主動(dòng)脈造影相對(duì)比發(fā)現(xiàn)利用MRA對(duì)卵巢動(dòng)脈進(jìn)行的分級(jí)評(píng)估與栓塞后DSA造影的顯示情況存在很強(qiáng)的相關(guān)性。利用MRA預(yù)測(cè)卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮側(cè)支供血的靈敏度是100%，特異度是77%。因此，認(rèn)為利用術(shù)前MRA可以很好地預(yù)測(cè)卵巢動(dòng)脈對(duì)UM的側(cè)支供血情況，從而指導(dǎo)UM患者治療方案的確定。2010年Mori等［25］進(jìn)一步證實(shí)，非增強(qiáng)MRA同樣可以在UAE術(shù)前提供可靠的子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈信息。2012年Lee等［26］的研究證實(shí)，增強(qiáng)MRA不僅可以顯示增粗的卵巢動(dòng)脈，并可用于幫助預(yù)測(cè)術(shù)中卵巢動(dòng)脈栓塞的必要性及可行性。

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The influence of ovarian artery on the outcomes of uterine fibroid embolization

LIU Xiao-yu， OUYANG Zhen-bo.Department of Radiology，Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military Region，Hangzhou，Zhejiang Province 310007，China

OUYANG Zhen-bo，E-mail:ouyangzhenbo@163.com

Although many studies have confirmed that uterine arterial embolization has good shortterm and long-term effects for the treatment of uterine fibroids，certain failure rate does exist.Many researches have indicated that the surgical failure ismainly related to the collateral arterial supplies，among which the ovarian artery supp ly is the commonest cause.This review aims tomake a further understanding of the influence of ovarian artery on the outcomes of uterine fibroid embolization.（JIntervent Radiol，2014，23：929-932）

ovarian artery；uterine fibroid；uterine artery embolization

R737.33

A

1008-794X（2014）-10-0929-04

2013-10-26）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.023

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金資助項(xiàng)目（數(shù)字化輸卵管-卵巢動(dòng)脈血管網(wǎng)模型的構(gòu)建）：B2013063

310007杭州南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院放射科（劉曉宇）；廣東省第二人民醫(yī)院婦科（歐陽(yáng)振波）

歐陽(yáng)振波E-mail：ouyangzhenbo@163.com