早期連續性高容量血液凈化治療對急性重癥胰腺炎免疫功能的影響

王麗麗 王莉華 龐曉璐 高永寧 (河北醫科大學第二醫院血液凈化科，河北 石家莊 050000)

急性重癥胰腺炎(SAP)可因炎性介質的過度釋放引起全身炎性反應綜合征，最后合并多臟器衰竭，死亡率較高，又稱之為爆發性胰腺炎〔1〕。連續性血液凈化(CBP)治療可以清除溶質、改善內皮細胞和免疫細胞的功能，調節免疫狀態〔2，3〕，但CBP對免疫調節的機制目前尚未完全明確。本研究擬通過觀察早期高容量CBP前后不同時間段T淋巴細胞亞群及部分炎性細胞因子水平的變化，探討CBP治療的免疫調節機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我科2010年5月至2013年1月治療的急性重癥胰腺炎患者20例，男14例，女6例，平均(65.36±9.27)歲，所有患者均符合急性胰腺炎的診斷標準，其中APACHEⅡ評分≥8分為重型。所選患者從發病至CBP治療未超過72 h，均伴有不同程度的SIRS表現。

1.2 治療方法 患者入院后除了常規治療如禁食水、胃腸減壓、補液、抑酸，抑制胰酶分泌、抗感染等，均立即行CBP。采用CVVH模式，穿刺方法為中心靜脈穿刺，股靜脈或頸內靜脈留置雙腔管，血流200～250 ml/min，所用濾器為M100 SET AN69(聚丙烯腈膜)，治療設備為瑞典金寶提供的Prisma Flex，置換液為成都利康提供(4 L/袋)，設置前置換液為3 000 ml/h，后置換液1 000 ml/h。治療時間24 h，12 h更換一套濾器。

1.3 標本采集 分別于住院后治療0、12、24、36 h采用EDTA抗凝管留取靜脈血，3 000 r/min離心，留取血清，－30℃保存。酶聯免疫吸附法(ELISA)法測定C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-10。用流式細胞分析法檢測T淋巴細胞 CD3+、CD4+、CD8+，計算 CD4+/CD8+比值。

1.4 APACHEII評分 采用APACHEⅡ評分系統V1.0對患者治療前后進行評分。

1.5 統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行分析，所有數據用s表示，采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 CBP治療前后不同時間段T淋巴細胞亞群的變化 CBP治療前，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細 胞比例明顯降低;隨著治療的進行，各T淋巴細胞比例呈逐漸上升趨勢，其中12 h高于0 h，24 h高于12 h，在24 h時達到高峰，隨后呈不同程度的下降。見表1。

2.2 CBP治療前后細胞因子的變化 SAP患者血清CRP、TNF-α、IL-10、IL-10/TNF-α的水平于治療前明顯高于治療后(P＜0.05)，而 IL-10 在12、24、36 h 變化不大(P＞0.05)。見表2。

2.3 APACHEⅡ評分 治療前患者的APACHEⅡ評分明顯升高(11.50±1.84);HV-CBP治療后，APACHEⅡ評分逐漸下降，從治療0 h(11.50±1.84)分別降至12、24 h的(9.30±1.38)、(7.30±1.45)(P＜0.01)，且 36 h時的 APACHEII評分較 24 h也有下降(7.30±1.45)vs(6.25±0.97)(P＜0.05)。

表1 HV－CBP治療前后不同時間段T淋巴細胞亞群的變化(s，n=20)

表1 HV－CBP治療前后不同時間段T淋巴細胞亞群的變化(s，n=20)

1)與0 h比較;2)與12 h比較;3)與24 h比較:P＜0.05;下表同

時間 CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+0 h 40.36±5.40 23.35±5.80 15.80±4.60 1.62±0.62 12 h 63.90±10.981) 33.20±6.351) 23.50±5.371) 1.51±0.41 24 h 71.90±7.521)2) 40.45±6.091)2)29.15±5.481)2) 1.45±0.39 36 h 63.50±8.561)3)35.50±5.291)2)3)25.70±5.021)2)3)1.40±0.351)

表2 HV-CBP治療前后細胞因子的動態變化(s)

表2 HV-CBP治療前后細胞因子的動態變化(s)

?

3 討論

急性胰腺炎常常伴有多個臟器損害，其中20%的患者可以進展為SAP〔4〕，患者的臨床死亡率及住院費用較高。細胞因子、炎癥介質、微循環障礙等在該病的發生、發展中起到了重要的作用，其中細胞因子表達失衡是導致SAP的重要的發病因素，表現為抗炎因子的表達不足和促炎因子的過度釋放。急性胰腺炎時，粒細胞過度激活和過度炎性反應，使機體釋放大量炎性介質，后者的過度釋放導致全身炎性反應，發生SIRS，甚至出現膿毒血癥(SEPSIS)，而病情一旦發展到SEPSIS階段時，機體往往會出現免疫抑制，導致死亡率大大增加〔5，6〕。因此，及時清除炎性因子及調節免疫功能在SAP的治療中起到了至關重要的作用。

細胞因子分為促炎因子和抗炎因子，前者主要有IL-1、-8、-12、TNF-α 等，后者包括有 IL-10、-4 等。TNF-α，通過促使其他炎性因子釋放炎性介質，激活蛋白激酶C信號轉導途徑和酪氨酸激酶－2 信號轉導途徑參與胰腺炎的發病〔7，8〕。而 IL-1、-6、-8水平的升高與胰腺炎的病變程度呈密切相關〔9，10〕。IL-10是免疫系統的一個重要調節因子，具有強烈的免疫抑制和抗炎作用，可抑制活化的TNF-α，下調細胞免疫應答。CRP參與體內各種炎癥及免疫反應，與病情的嚴重程度、并發癥及其預后密切相關，其水平的高低可以反映胰腺細胞損傷及壞死的程度〔11，12〕。

T細胞的免疫調節主要由CD4+、CD8+T淋巴細胞完成，前者協調B細胞分化產生抗體，后者抑制抗體的合成，二者的動態平衡維持著機體的正常免疫應答〔13〕，CD4+/CD8+比值是反映免疫調節功能的一個重要指標，決定著機體的免疫調控和免疫水平，其比值降低標志著機體的免疫功能降低。該實驗發現，患者入院后0時相測得的血清CD3+、CD4+、CD8+水平明顯降低，提示在SAP患者體內存在一定程度的免疫功能缺陷，但隨著CBP的進行，各種T淋巴細胞比例呈逐漸上升趨勢，提示CBP可以改善機體的免疫功能，使得T淋巴細胞的活性增強，而24 h明顯高于12 h與12 h更換濾器有一定關系。因為隨著治療的進行，濾器膜對各種物質的吸附能力會有一定程度的下降、甚至飽和，所以一定時間更換濾器有利于更好地對多種物質的吸收。在結束血液凈化治療后，因為炎癥反應在體內的存在，可繼續對體內的免疫功能產生影響。對于CD4+/CD8+而言，僅除24 h高于0 h，其余時間段變化不大，不除外與血液凈化治療對機體免疫的調節是一個緩慢而持續的過程有關。

CBP因可以更好地模擬機體的生理狀態，緩慢、平穩地清除水和電解質紊亂、控制體溫、調整液體平衡、改善微循環障礙，已廣泛應用于多個非腎科領域，尤其是在危重癥疾病的搶救中起到了舉足輕重的作用，大大提高了患者的預后。溫偉標等〔14〕建議應用高流量血液凈化治療及頻繁更換濾器以便更好地清除細胞因子。本實驗結果表明在SAP患者體內存在有炎性反應，細胞因子的升高可能參與胰腺炎的發生發展，與盤毅輝等〔15〕和王漢林〔16〕的報道一致。高流量CBP可以更好地降低部分細胞因子的水平，但是在停止血液凈化治療后，由于炎癥反應尚未完全清除，體內炎癥介質仍會繼續產生，故在治療結束后12 h，不同細胞因子的水平會出現波動。在進行HVCBP治療后APACHEⅡ評分緩慢下降，提示CBP治療對SAP有著較好地療效。

綜上所述，高流量CBP可以較好地清除體內的炎癥介質，調節免疫紊亂，改善并穩定免疫功能，是治療SAP的一個重要的手段，建議及早應用。

1 胡望平，邱昌文，馮福英，等.以6種血清酶監測肝移植及預后的探討〔J〕.肝膽外科雜志，2007;15(1):26-9.

2 DU XG，Chen XM，Gan H，et al.Continuous blood purification ameliorates RhoA－mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury〔J〕.Int Artif Organs，2011;34(4):348-56.

3 Walters S，Porter C，Brophy P.Dialysis and pediatric acute kindy injury:chocice of renal support modiality〔J〕.Pediatric Nephrol，2009;24(1):37-48.

4 劉玉蘭，胡大一.消化內科〔M〕.北京:北京科學技術出版社，2010:262-81.

5 Ward PA.Immunosuppression in sepsis〔J〕.JAMA，2011;306(23):2618-9.

6 Boomer JS，To K，Chang KC，et al.Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure〔J〕.JAMA，2011;306(23):2594-605.

7 萬 濤，潘忠良，賀亞東，等.急性胰腺炎肝損傷TNF-a mRNA及IL-6 mRNA表達實驗研究〔J〕.肝膽胰外科雜志，2007;23(3):146-50.

8 白 斗，王 東.急性胰腺炎發病機制中炎性因子的作用研究進展〔J〕.吉林醫學，2011;23(3):572-3.

9 楊四清，徐建國，李立濤，等.谷氨酰胺對重癥胰腺炎患者血清IL-8和TNF-α水平的影響〔J〕.南方醫科大學學報，2008;28(1):129-31.

10 Sempere L，Martinez J，de Madaria E，et al.Obesity and fat distribution imply a greater systemic inflammatory response and a worse progosis in acute pancreatitis〔J〕.Pancreatolog，2008;8(3):257-64.

11 書春秋.C-反應蛋白在重癥急性胰腺炎早期表達的臨床意義及預后的影響〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(19):2829-30.

12 Pongprasobchai S，Jianjaroonwong V，Charatcharoenwitthaya P，et al.E-rythrocyte sedimentation and C-reactive protein for prediction of severity of acute pancreatitics〔J〕.Pancreas，2010;39(8):1226-30.

13 Kawamoto K，Nakamura S，Iwashita A，et al.Clinicopathological characteristics of primary gastric T-cell lymphoma〔J〕.Histopatholopy，2009;55(6):641-53.

14 溫偉標，周立新，李軼男，等.高流量連續性血液凈化在急性胰腺炎急性反應期的應用研究〔J〕.臨床合理用藥，2009;2(7):16-7.

15 盤毅輝，孫 林，蔣亞斌，等.重癥急性胰腺炎患者檢測降鈣素和C反應蛋白的臨床意義〔J〕.中國實用醫藥，2013;8(2):26-7.

16 王漢林.白細胞介素、腫瘤壞死因子-α與急性胰腺炎嚴重程度的相關性〔J〕.武漢大學學報(醫學版)，2013;34(1):84-117.