刀尖上行走的醫(yī)生

李淳風(fēng)

“救死扶傷”的醫(yī)生，正陷入集體的情緒黯淡。

從2014年2月4日到3月17日，據(jù)公開(kāi)報(bào)道所作的不完全統(tǒng)計(jì)，深圳、南京、煙臺(tái)、東莞、棗莊、潮州、象山、北京、綿竹、宣城、成都、德陽(yáng)、紹興共發(fā)生傷醫(yī)、辱醫(yī)事件13起，而且發(fā)生頻率正在加快。被毆打的醫(yī)生，輕者軟組織挫傷，重者骨折、癱瘓。

名單還在不斷被時(shí)間刷新。廣州一名內(nèi)科醫(yī)生對(duì)記者說(shuō)，現(xiàn)在他“刀尖行走，如履薄冰”。

干，還是不干？成了許多醫(yī)生心頭不斷打轉(zhuǎn)的問(wèn)號(hào)。

雞 肋

張中銀，東莞東華醫(yī)院副院長(zhǎng)，是一名內(nèi)科醫(yī)生。一周之內(nèi)，只有3月19日下午有半個(gè)小時(shí)的空檔來(lái)見(jiàn)記者。

他說(shuō)：“在醫(yī)院里，我還不算最忙碌的，外科醫(yī)生有時(shí)一進(jìn)手術(shù)室就是整整一天，B超醫(yī)生常常連飯都沒(méi)時(shí)間吃。口渴了不敢喝水，因?yàn)榕律蠋⒄`時(shí)間。”

“任何單位在晚上都可以關(guān)門(mén)，只有醫(yī)院不能；任何人面對(duì)大災(zāi)大難時(shí)都是往外跑，只有軍人和醫(yī)生在往里走。”這是張中銀的慨嘆。

記者在見(jiàn)到梁玉（化名）的時(shí)候，是在下午4點(diǎn)。她是成都一家大醫(yī)院的內(nèi)科護(hù)士，剛上了10個(gè)小時(shí)夜班，當(dāng)天上午9點(diǎn)才下班。

她的基本工資是2500元，加上績(jī)效工資，一個(gè)月到手4000元左右。她感到滿意，因?yàn)槌啥忌畛杀静桓撸啾人拇ㄗ詈玫娜A西醫(yī)院的護(hù)士，她還高出一大截，“她們一個(gè)月只有2000多元。”

不滿意的是工作壓力太大。上夜班時(shí)，內(nèi)科只有她一個(gè)護(hù)士，照料20多個(gè)病人，其中相當(dāng)一部分每隔兩小時(shí)就要查一次基本體征，因此她必須隨時(shí)保持清醒。

工作壓力還包括考核壓力，“三天一大考兩天一小考”，一個(gè)月下來(lái)要考十幾次，90分合格，一次不合格扣罰200元，兩次不合格當(dāng)月績(jī)效工資全部泡湯。

因此在工作的時(shí)候，她和同事們腦子里想著的都是考試。“考官雞蛋里挑骨頭，那個(gè)惱火！”梁玉說(shuō)，剛畢業(yè)時(shí)有一個(gè)月她被扣200元，為此傷心數(shù)日。

她仍然愿意當(dāng)護(hù)士，因?yàn)闆](méi)別的路。“我有點(diǎn)后悔當(dāng)初讀這個(gè)專業(yè)，我爸媽都是醫(yī)生，現(xiàn)在他們也后悔。”

梁玉父母的想法，在醫(yī)生群體中十分普遍。張中銀說(shuō)，東華醫(yī)院很多醫(yī)生也有不讓孩子念醫(yī)學(xué)專業(yè)的想法。

道德困境

3月22日凌晨3點(diǎn)左右，值夜班的梁玉坐在內(nèi)科護(hù)士站玩微信，一名護(hù)師走進(jìn)無(wú)菌配藥室，打開(kāi)柜子，提起一個(gè)塑料袋離開(kāi)。

那個(gè)塑料袋里裝著這半個(gè)多月“省下來(lái)”的藥物。那些不是普通的藥物，而是昂貴的處方藥。“有人血白蛋白，國(guó)產(chǎn)的一瓶好幾百元，進(jìn)口的得上千元。”

梁玉不敢說(shuō)話，護(hù)師比護(hù)士職級(jí)高，自己還在她手下做事。

這是心照不宣的秘密。醫(yī)生給病人開(kāi)了貴重藥劑，護(hù)師在無(wú)菌配藥室配置準(zhǔn)備注射的時(shí)候，有時(shí)會(huì)偷偷藏下一瓶。如果沒(méi)有醫(yī)生的處方，這些藥在市面上買(mǎi)不到，但社會(huì)需求量又很大。護(hù)師拿出去，加價(jià)一倍都能迅速轉(zhuǎn)手。

每次看到護(hù)師取走藥物，梁玉心里總會(huì)很難受：如果你的親人生病有此遭遇，你會(huì)怎樣憤怒？

再過(guò)幾年，她會(huì)考上護(hù)師資格，她既憧憬又擔(dān)心：難道這就是我的未來(lái)？

梁玉曾考慮過(guò)向護(hù)士長(zhǎng)舉報(bào)，轉(zhuǎn)念又想，護(hù)士長(zhǎng)都是從護(hù)師升上去的，她能不清楚嗎？她先把想法告訴了父親，父親很緊張，命令她保證不對(duì)任何人說(shuō)。

秘密不止于此。有的醫(yī)生為了多拿一點(diǎn)藥品提成，會(huì)把藥開(kāi)多一點(diǎn)。“針劑開(kāi)大了怕打出問(wèn)題，那就選擇浪費(fèi)，注射液只需兩支，就開(kāi)三支，第三支只抽一點(diǎn)點(diǎn)就扔掉。”

梁玉至今保持著職業(yè)自尊，但她同時(shí)認(rèn)為，社會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任，也并非盲目。

雙向的安全

任何行業(yè)，都存在行業(yè)失序之困。不過(guò)，醫(yī)療行業(yè)的特殊性，決定了它遭受的責(zé)難和面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾都會(huì)是其他行業(yè)的倍數(shù)規(guī)模。

特殊在于，這一行業(yè)關(guān)乎人的健康與生命，且所有其他行業(yè)的人都要去醫(yī)院，會(huì)把其他行業(yè)產(chǎn)生的怒意塞入醫(yī)患關(guān)系中。去醫(yī)院的人又普遍身懷痛苦、心理脆弱，相當(dāng)一部分人還對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極其敏感。

這背后是社會(huì)保障水平與醫(yī)療發(fā)展水平的極度不匹配。張中銀說(shuō)，我們的社會(huì)保障水平停留在第三世界，醫(yī)療水平則已世界一流。于是，人們必須用第三世界的保障水平來(lái)享受世界一流的醫(yī)療水平。

“所以西方人不覺(jué)得看病貴，而我們覺(jué)得看病很貴。”財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入太少，而對(duì)民營(yíng)醫(yī)院，投入更是幾乎為零，醫(yī)院不得不去努力掙錢(qián)，甚至有放開(kāi)手腳賺錢(qián)的沖動(dòng)。

病人的低保障與醫(yī)院的創(chuàng)收壓力疊加，看病貴的問(wèn)題就空前凸顯。

恰在此時(shí)，中國(guó)的人均GDP正處在“中等收入陷阱”區(qū)間。張中銀說(shuō)，這個(gè)區(qū)間內(nèi)，也是社會(huì)矛盾集中爆發(fā)的時(shí)候，社會(huì)信任度極低。醫(yī)療行業(yè)也不例外，甚至像滾雪球一樣，把其他社會(huì)領(lǐng)域的矛盾也滾了進(jìn)來(lái)。

當(dāng)醫(yī)生群體掉入安全困境之后，患者的安全問(wèn)題一樣浮出水面。張中銀說(shuō)，從大處看，醫(yī)生的職業(yè)不安全感會(huì)影響醫(yī)療技術(shù)水平的提升：從小處看，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生治病時(shí)縮手縮腳，治療方案“不痛不癢”，治療效果則是“不死不活”，不求有功，但求無(wú)過(guò)。

從內(nèi)心來(lái)說(shuō)，這并非醫(yī)生所愿，而是源于職業(yè)恐懼。

四川新津縣人民醫(yī)院有一名醫(yī)生，原來(lái)技術(shù)純熟，現(xiàn)在一遇到危重病人要搶救，就會(huì)雙手發(fā)抖，醫(yī)院一直在對(duì)他進(jìn)行心理開(kāi)導(dǎo)。

有時(shí)候，恐懼源于對(duì)法律后果的無(wú)法預(yù)期。醫(yī)生手寫(xiě)的處方、病歷可直接作為司法證據(jù)。這看似保護(hù)了盡職的醫(yī)生，實(shí)際結(jié)果則可能完全相反。張中銀說(shuō)，一個(gè)醫(yī)生，一年可能要寫(xiě)上萬(wàn)份處方、病歷，絕對(duì)無(wú)法做到份份完美。比如，患者是女性寫(xiě)成了男性，到了司法層面就很成問(wèn)題，一個(gè)男性，你怎么會(huì)給他開(kāi)婦科檢查？外人看上去的確極其荒謬，然而對(duì)于醫(yī)生而言，可能就是一個(gè)筆誤。

大多數(shù)情況下，醫(yī)療糾紛的患者當(dāng)事方并不愿走法律程序，張中銀說(shuō)，即便走上法律程序，醫(yī)生也可能是弱勢(shì)的。

不過(guò)醫(yī)生依然呼喚法律，更細(xì)致和嚴(yán)厲的法律。

一方面要看住醫(yī)生。張中銀認(rèn)為，從行業(yè)規(guī)范看，國(guó)家應(yīng)從立法的角度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的法律監(jiān)管。

另一方面要護(hù)住醫(yī)生。“現(xiàn)在發(fā)生醫(yī)鬧或醉酒鬧事，公安部門(mén)初期都不積極介入，僅僅從旁勸阻，除非出現(xiàn)嚴(yán)重后果，不然不會(huì)采取強(qiáng)制措施。”張中銀說(shuō)，法律應(yīng)規(guī)定在醫(yī)院鬧事即可采取強(qiáng)制措施，就像對(duì)付在飛機(jī)上鬧事一樣。

尋 路

社會(huì)的確在悄悄變化。從南京口腔醫(yī)院護(hù)士被打事件開(kāi)始，輿論的同情心不自覺(jué)地轉(zhuǎn)向了醫(yī)生。或許，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的改善，目前正處于窗口期，改革的努力如能同步跟進(jìn)，局面完全有可能扭轉(zhuǎn)。

“我做了20多年外科醫(yī)生，沒(méi)有發(fā)生過(guò)一起醫(yī)患糾紛。”這是新津縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)溫爾剛自信的告白。

在成都，凡有醫(yī)療改革措施出臺(tái)，新津醫(yī)院都是第一個(gè)試水。溫爾剛?cè)ツ陱乃拇ㄊ∪嗣襻t(yī)院調(diào)至該院，成為一個(gè)“尋路者”。

從去年10月1日開(kāi)始，新津醫(yī)院在成都試點(diǎn)取消藥品加成，同時(shí)提高治療費(fèi)、病房服務(wù)費(fèi)，以肯定醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)價(jià)值。治療費(fèi)和服務(wù)費(fèi)的增加部分，全部由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，避免病人支出的此消彼長(zhǎng)。

在各類醫(yī)療糾紛當(dāng)中，最常見(jiàn)也最難處理的情況是患者的突發(fā)性死亡，醫(yī)生的技術(shù)性話語(yǔ)系統(tǒng)與死者家屬的情感性思維系統(tǒng)無(wú)法對(duì)接，矛盾糾紛不斷發(fā)酵。

新津縣在歷次改革中找到了一些經(jīng)驗(yàn)。該縣30.87萬(wàn)人口，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的走訪調(diào)查，全縣95.33%的居民都已建立電子健康檔案。患有心腦血管病的病人被重點(diǎn)關(guān)注。普通高血壓患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室跟蹤，高危病人則由縣醫(yī)院負(fù)責(zé)。

醫(yī)生經(jīng)常到高危患者家中指導(dǎo)平時(shí)的生活和用藥。“這種日常接觸，便于一次次地告知、分享病情以及預(yù)后，他知道你關(guān)心他，將來(lái)某一天患者入院突然死亡，家屬不理智的可能性就很小。”溫爾剛說(shuō)，“家屬總認(rèn)為‘好端端的人怎么說(shuō)沒(méi)就沒(méi)了？我們的前期工作就是告訴他們，人并不是好端端的。”

張中銀也說(shuō)，醫(yī)生不能僅有專業(yè)知識(shí)。“現(xiàn)在我們也在加強(qiáng)醫(yī)生的人文知識(shí)學(xué)習(xí)，你得會(huì)跟人溝通。”

新津縣的探尋，會(huì)讓許多地方政府搖頭，原因是工作量太大。溫爾剛說(shuō)，真正做下來(lái)也沒(méi)想象的難，因?yàn)楦呶；颊呷藬?shù)不多，除了家訪，還常常組織他們參加針對(duì)性的講座，保證“前期預(yù)警”能落實(shí)。

在醫(yī)患糾紛處理過(guò)程中，行政部門(mén)常常被認(rèn)為與醫(yī)院同穿一條褲子。新津縣建立衛(wèi)生投訴中心，隨時(shí)接受患者投訴，及時(shí)反饋處理結(jié)果。每月由藥事管理委員會(huì)對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合格的及時(shí)公示和處罰，原本不知情的當(dāng)事患者一樣可以看到。

心理堅(jiān)冰，步步消融。在過(guò)去的4年時(shí)間里，新津醫(yī)院的門(mén)診人數(shù)從10萬(wàn)增長(zhǎng)到50萬(wàn)，醫(yī)鬧則已在去年完全絕跡。