三項指標聯合檢測在糖尿病腎病早期診斷中的臨床價值

周玉萍

（龍游縣人民醫院 檢驗科，浙江 衢州 324400）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見且嚴重的微血管并發癥之一，近年來隨著糖尿病發病率的上升，DN患者也日益增多。因其發病隱蔽，進展緩慢，容易漏診，早診斷、早治療可逆轉損傷的腎功能，從而阻止或延緩腎病惡化。本研究旨在探討血清視黃醇結合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（hormacysteine，Hcy）的聯合檢測在DN早期診斷中的臨床價值。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年4月至2013年4月在本院內分泌科及腎病科住院的2型糖尿病患者98例，所有病例均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，排除急慢性腎炎、原發性高血壓、尿路感染等影響尿蛋白的因素，其中男50例，女48例，年齡41～77歲，平均（54.5±4.1）歲。根據尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）分為三組：正常白蛋白組（A組，UAER＜30 mg/24 h），共39例；微量白蛋白組（B組，30 mg/24 h≤UAER≤300 mg/24 h），共32例；大量白蛋白組（C組，UAER＞300 mg/24 h），共27例。同時隨機挑選同期健康體檢者（無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病）30例作為對照組（NC組），其中男15例，女15例，年齡40～75歲，平均（56.2±3.9）歲。各組的年齡、性別構成等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集：所有研究對象均在清晨空腹抽取靜脈血5 mL，分離血清后待用；準確留取24 h尿液，混勻后取5 mL待測尿微量白蛋白（microalbumin，mALB）并計算UAER。

1.2.2 檢測方法：RBP4、CysC、mALB采用免疫比濁法，Hcy、BUN、Cr采用酶法。

1.2.3 儀器和試劑：儀器采用邁瑞BS-1800全自動生化分析儀。RBP4檢測試劑由寧波美康生物科技有限公司提供，其余項目檢測試劑由深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司提供，質控品由BECKMAN公司提供。

1.2.4 陽性判斷：以大于本實驗室檢測項目正常參考值上限為陽性界值，RBP4＞60 mg/L，CysC＞1.25 mg/L，Hcy＞15.0μmol/L，BUN＞7.8 mmol/L，Cr＞115.0μmol/L。

1.3 統計學處理方法 所有數據均采用SPSS 18.0進行統計分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，后續組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，各指標診斷評價采用受試者工作特征曲線（ROC曲線），曲線制作采用GraphPad Prism軟件。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血清RBP4等生化指標檢測結果比較 血清RBP4、Hcy、CysC水平A、B、C組均高于NC組，B、C組高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05），且濃度隨UAER的增加而增加。血清BUN、Cr水平A、B組與NC組比較，B組和A組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），C組高于NC組和A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 B組血清RBP4等生化指標ROC曲線及曲線下面積（AUC）比較 ROC曲線見圖1，AUC及其95%CI見表2。

表1 各組血清各項生化指標檢測結果比較（±s）

表1 各組血清各項生化指標檢測結果比較（±s）

與NC組比：aP＜0.05；與A組比：bP＜0.05

組別 n RBP4（mg/L） CysC（mg/L） Hcy（μmol/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）NC組 30 44.52±10.20 0.69±0.18 18.25±1.86 4.94±0.69 186.14±19.11 A組 39 62.13±18.11a 1.15±0.49a 12.96±3.13a 5.03±0.81 190.43±20.52 B組 32 78.23±21.34ab 1.85±0.83ab 19.65±3.98ab 5.22±0.97 198.21±22.83 C組 27 98.56±34.65ab 2.88±1.15ab 25.28±4.56ab 9.55±2.15ab 151.32±34.56ab F 31.316 49.678 134.988 94.130 43.838 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖1 B組各指標ROC曲線

表2 各指標ROC曲線AUC和95%CI

3 討論

糖尿病是以高血糖為特征的內分泌代謝性疾病。糖尿病及其慢性并發癥的發生發展與眾多細胞因子和酶活性的改變有關，導致的代謝異常可引起基底膜結構和功能發生改變[1]。DN的主要病理學改變包括腎小球系膜區細胞間基質成分增加和腎小球基底膜彌漫性增厚[2]，其發病隱蔽，進展緩慢，可分為早期DN期、臨床DN期和終未DN期。早期DN期表現為微量白蛋白尿，沒有明顯的臨床癥狀，一般出現尿蛋白時病程多在十年以上，臨床上DN出現持續性蛋白尿，發生腎功能損害，則病情常不可逆轉，往往發展至終未期腎衰竭。有研究表明，在腎病初期可實現逆轉[3]，因此DN的早期診斷及治療尤為重要。

RBP4是RBP家族中的分泌型RBP，主要由肝細胞和脂肪細胞分泌，其主要功能是將維生素A由肝臟轉運至靶組織并協助其發揮生理作用。游離的RBP4很快被腎小球濾過，并在近曲小管幾乎完全被重吸收而分解。生理狀態下，腎小球基底膜對保持血清RBP4水平穩定起重要作用。在DN早期，腎小球濾過率降低和腎血流減慢，RBP4的濾過率也相應減少，導致血液RBP4蓄積。

Hcy為體內一種含硫的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物，近年來的研究表明Hcy與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦卒中等慢性非傳染性疾病有明顯的相關性[4]。Jager等[5]研究表明，高Hcy血癥與微量白蛋白尿的發生相關，并且Hcy濃度越高則微量白蛋白尿發生的危險性越大。Hcy主要致病機制是通過氧化應激損傷血管內皮細胞的功能，通過血管平滑肌增殖而使腎小球濾過電荷的孔徑增大，壓力增高，最終導致濾過功能失常，尿微量白蛋白顯著增多，最終導致腎損傷。

CysC是一種低分子量蛋白質，人體所有有核細胞都能持續產生CysC且相當恒定，不受炎癥、肌肉量、發熱或性別等因素的影響，能自由通過腎小球濾過膜，并在近曲小管完全被重吸收，同時腎小管也不分泌CysC。因血中濃度主要由腎小球濾過率決定，當腎小球濾過功能出現輕微損傷時，血中的CysC濃度即可出現升高，并隨著病情的加重而增高。

ROC曲線可用于兩種或兩種以上不同診斷試驗對疾病識別能力的比較，ROC曲線越靠近左上角，試驗的準確性就越高。AUC在1.0和0.5之間，在AUC＞0.5的情況下，AUC越接近于1，說明診斷效果越好。AUC在0.5～0.7時有較低準確性，AUC在0.7～0.9時有一定準確性，AUC在0.9以上時有較高準確性。由表2可見，在DN早期（微量白蛋白組）聯合檢測的AUC在0.9以上，有較高的準確性，RBP4、Hcy、CysC的AUC在0.7～0.9間，有一定的準確性，BUN、Cr的AUC在0.5～0.7間，準確性較低。此結果與文獻[6-9]報道基本一致。

綜上所述，血清RBP4、Hcy、CysC的檢測在DN早期損傷中敏感性高于血清BUN、Cr，聯合檢測能提高DN早期診斷的準確性。定期檢測糖尿病患者血清RBP4、Hcy、CysC水平，可以早期診斷腎損傷，給予及時治療，對阻止或延緩DN的發生有重要臨床價值。

[1]章惺惺, 鄭佳音, 吳文俊, 等. 1型糖尿病早期腎病患者血清MMP-9、MMP-2水平的檢測及其臨床意義[J]. 溫州醫學院學報, 2010, 40(3): 259-261.

[2]趙向彤, 潘優津, 吳朝明, 等. 2型糖尿病腎病患者基質金屬蛋白酶-2水平變化及其臨床意義[J]. 溫州醫學院學報,2006, 36(5): 489-490.

[3]Steinke JM, Sinaiko AR, Kramer MS, et al. The early natural of nephropathy in Type 1 diabetes: Predictors of 5 years urinary albumin excretion rate pattems in initially normoalbuminuric patients[J]. Diabetes, 2005, 54(7): 2164-2171.

[4]Senn JJ, Klover PJ, Nowak IA, et al. Interleukin-6 induces cellular insulin resistance in hepatocytes[J]. Diabetes, 2002,51(12): 3391-3399.

[5]Jager A, Kostense PJ, Nijpels G, et al. Serum homocysteine levels are associated with the developmemt of (micro) albuminuria: the Hoorn study[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2001, 21(1): 74-81.

[6]張志強, 袁石文, 黃志勇. 血清同型半胱氨酸檢測在糖尿病腎病中的臨床意義[J]. 現代醫院, 2012, 12(6): 80-82.

[7]徐定波, 涂萍, 吳和平, 等. 視黃醇結合蛋白與2型糖尿病腎病的相關性[J]. 廣東醫學, 2013, 34(10): 1542-1543.

[8]張婉華, 何雅軍, 易向民, 等. 血清胱抑素C在檢測糖尿病腎病中的價值[J]. 廣州醫藥, 2009, 40(1): 58-59.

[9]李君蓮, 木合塔爾·麥合素提, 綦迎成. 聯合檢測血清胱抑素C和同型半胱氨酸在2型糖尿病腎早期診斷中的意義[J]. 重慶醫學, 2012, 41(7): 654-655.