以醫保研究為先行助推醫保事業的發展

雷震

廣西是一個多民族聚居的邊境省份，更是一個經濟后發展且發展水平較不平衡的省份，其經濟社會發展的不平衡性、民族文化及宗教信仰的多樣性、民族風俗及生活習慣的差異性無不對醫療保障工作產生較大影響。秉承醫療保障研究“聚賢、納言、立說、獻策”的宗旨，近年來廣西醫療保障研究工作緊緊圍繞國家關于醫改的政策方針、方向及總體部署，結合廣西實際情況，因地制宜構建醫療保障研究體系，匯聚各方力量，積極作為，以醫療保障研究的先行，推動醫療保障事業的健康發展，取得了較好成效。

一、因地制宜創新研究模式，強化醫保研究體系建設

醫改是天下第一難題。而作為醫改頭等重要任務的醫療保障制度改革，有著涉及面廣、情況復雜、政策性強等特性，決定了醫療保險研究體系的構建必須多元化，且具有包容性。近年來，廣西醫療保險研究工作牢牢結合地方實際及自身特點，加強橫向聯合和縱向拉動，運用“團體+個人”“研究會+研究所+院校”“學術研究+工作調研+政策制定”三套研究工作模式，取得了較為滿意的效果，推動了醫療保障研究工作在全區的開展。

（一）“團體+個體”，醫療保障研究雙管齊下

實踐證明，沒有政策研究的先行，就不會有醫保事業的健康發展。由于種種原因，前些年廣西對開展醫療保險研究重視不夠，投入有限，力量單薄，許多醫保研究工作無從開展。近年來，廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳拓寬思路，以本廳為核心平臺，整合研究力量，并加強與系統內外研究機構的合作，借外力為我所用，挖掘研究團體的科研能力，加強對醫保重大課題項目的研究。與此同時，注重調動個人主觀能動性，鼓勵大家對醫療保險的難點問題及重大相關政策開展深度研究。

縱觀近三年的研究成果，團體機構主要負責重大課題研究，而個人則主攻一些重點難點問題，團體研究項目和個體研究項目比例約各占一半，并獲得了不錯的成績：如由廣西人力資源和社會保障研究所聯合廣西財政廳社保處開展的《廣西統籌城鄉基本醫療保險財政政策研究》課題項目獲得了“貫徹落實十八大精神，全力推動廣西人力資源社會保障事業實現新發展”征文一等獎，筆者及廣西醫科大學研究生陳燕萍合著的《廣西職工基本醫療保險基金使用構成的帕累托圖分析》論文在中國（中文、科技）核心學術期刊《中國衛生經濟》雜志（2014第2期）上發表等，取得了重大突破。

（二）“研究會+研究所+院校”，三位一體支撐重點項目研究

為了更好更廣泛地開展醫療保障研究工作，避免出現研究會孤軍奮戰的局面，近年來，廣西醫療保險研究會加強與廣西社會科學院、廣西科學院、廣西人力資源和社會保障研究所、廣西財政研究所等研究機構的合作；并加大與廣西醫科大學、廣西大學、廣西民族大學、右江民族醫學院等區內院校的聯系，通過獨立研究、聯合研究、邀請專家等形式對醫療保險制度建設中的重點和難點問題進行深入研究，已成功合作研究了三項課題：“廣西城鄉醫保統籌問題研究”“醫療保險門診統籌”“廣西城鎮職工生育保險費用結算管理模式”等，取得了較好的效果。同時，我廳每年還通過征集科研立項、重大政策課題的形式開展醫保研究工作，以研究所為核心平臺，廳醫療保險處、社會保險事業局、醫療保險研究會合力開展研究工作，先后開展了《廣西實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌研究》（2010年）、《用醫保報銷指數規避醫保道德風險的政策研究》（2011年）、《廣西自治區級醫療保險省級統籌經辦管理服務研究》（2012年）、《廣西基本醫療保險城鄉統籌研究》（2013年）、《醫療保險門診慢性病管理研究》（2013年）、《廣西生育保險經辦管理研究》（2013年）、《廣西自治區級基本醫療保險異地就醫結算難點破解研究》（2013年）等課題研究。這一模式充分運用了各研究機構的科研條件，充分發揮了專業人才的科研能力，研究機構強強聯合，在醫保很多專業領域實施了突破性的研究，如《廣西統籌城鄉基本醫療保險財政政策研究》、《城鎮居民醫保在大學生群體的推行情況及滿意度分析——以駐邕高校為例》、《醫療保險費用控制研究及對策》等研究均獲得了較高的評價和較好的獎項，對實踐工作具有較好的指導作用。

（三）“學術研究+工作調研+政策制定”，多頭并進發揮“獻策”“助推”作用

醫療保險研究圍繞著社會及群眾關注度高、反映較突出的醫療保險問題來確定研究項目，把政策制定、百姓訴求和學術研究有機結合。如為解決具有國有工齡、現無單位的退休人員等困難群體參加醫療保險問題，研究機構配合醫保行政部門在全區范圍開展調研，在此基礎上結合實際提出有關對策建議，推動了有關政策的出臺。

同時，研究機構通過深入基層開展科學、嚴謹、扎實、細致的調研工作，了解社情民意特別是老百姓的意愿與要求；通過廣泛學習政策、理論研究，深入掌握醫療保險工作的客觀規律，準確提出完善醫療保險工作的建議意見；通過積極參與行政主管部門的工作調研及政策討論，為醫療保險工作的開展及其政策制定提供咨詢服務及決策參考。

在廣西承擔的人力資源社會保障部社保所“《社會保險法》實施情況跟蹤研究”廣西子課題的研究工作中，廣西人力資源社會保障研究所與廣西醫療保險研究會共同努力，選取全區有代表性的市縣開展調研，發放問卷500份，實地調研10個縣，深入走訪企業和職工、農民工代表，在科學調研和問卷分析基礎上，最終形成了頗有價值的《廣西貫徹實施〈社會保險法〉情況調研報告》。

最近，廣西人力資源社會保障研究所還積極參與由廣西壯族自治區黨委、政府部署開展的農民工工作專題調研活動，就農民工醫療保障問題深入開展調查研究，并會同有關機構完成了專項調研報告，為完善農民工的醫療保障問題獻力獻策。

二、圍繞中心把握重點，服務改革促進發展

廣西醫療保險研究以服務醫療保障工作為中心，從研究探索的角度，廣泛開展理論研究與實踐探索活動，研究內容涉及醫療保障理論、制度和模式研究、管理體制和運行方式研究、基金監控和反欺詐研究、能力建設研究等方面。近年來，全區城鎮基本醫療保險參保人數穩定在1000萬人以上，參保率鞏固在96%以上，醫療保險研究發揮了較好的助推作用。endprint

（一）為推進醫保支付制度改革“出謀”

醫保支付制度是基本醫療保障體系的重要組成部分，是改革的中心環節，是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿，是“難題”所在，也是“關鍵”所在。工作中，研究機構積極參與到廣西醫保支付制度改革的研究中，深入調研、找準問題、認真思考、提出對策，從確定研究改革方案到試點城市，從推動談判到分析難點問題，從試點評估到制定政策，積極參與全程跟蹤深入了解，并積極提出意見和建議。在廣西確定了工作基礎較好的柳州市為試點先行推進后，反復參與研究改革方案。試點工作啟動后，又全程跟進掌握進展，研究分析問題，為改革的推進出謀劃策。

（二）為實施城鎮居民大病保險制度“獻策”

廣西是經濟后發展的民族地區，經過多年努力全民醫保體系已初步形成，絕大多數職工群眾的基本醫療需求有了保障。但少數職工群眾因罹患重特大疾病而給家庭造成“災難性支出”的問題尚未得到有效解決，往往因一人罹患大病而使整個家庭或數個家庭受到拖累，貧困潦倒苦不堪言，這已經成為社會廣泛關注的熱點問題之一。為了行之有效解決這個問題，國家統一部署推進城鄉居民大病保險試點工作。研究機構緊緊把握這一醫改工作的重點，廣泛收集有關資料和數據，認真研究分析已先行開展試點的省區的經驗，特別是推行大病保險工作中遇到的問題，結合廣西實際情況，提出了制定試點方案的參考意見，較好地促進了廣西居民大病保險實施方案的出臺。

（三）為開展邊境地區居民醫療保障深度研究“造力”

廣西陸地邊境線長1042公里，有8個邊境縣（市、區）與越南4個省17個縣接壤。同時，邊境地區也是廣西少數民族的主要聚居地。近年來，在中央和自治區“興邊富民”等多項政策帶動下，邊境地區經濟得到較大發展，人民生活普遍提高。但受多重因素制約，同內地相比，邊民養老、看病就醫等方面仍存在不少困難和問題。解決好邊境居民的社會保障問題，既是解決民生問題、構建和諧社會的必然，也是加強國家安全和國防建設的客觀要求，更是提升我國國際形象、鼓舞民族士氣的迫切需要。為深入了解邊境地區居民養老及醫療保障工作，為國家健全完善有關政策提供決策依據，廣西人力資源和社會保障研究所與廣西醫療保險研究會共同努力，經專家論證、現場答辯，成功申報了中國勞動保障科學研究院的《邊境地區居民養老及醫療保障問題研究》課題項目。目前此項研究正在推進中。

（四）為廣西北部灣經濟區醫療生育保險制度同城化“建言”

北部灣經濟區是國家發展戰略中的重要區域。該區域以首府南寧市為核心，覆蓋7個地級市。隨著經濟區經濟社會建設的快速發展和城市化進程的加快以及交通一體化的實現，通信、金融及人力資源和社會保障的同城化迫在眉睫。廣西壯族自治區人民政府在《廣西北部灣經濟區同城化發展推進方案》中明確把“人力資源和社會保障同城化”作為九大同城化項目之一，并要求首先實現就業和社會保險政策體系的統一。時間緊迫、任務艱巨，研究機構不當旁觀者，積極配合醫療保險處及三級經辦機構理清思路、收集情況、測算數據、調整方案、分析論證，最終形成了《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》和《廣西北部灣經濟區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》等一系列政策文件，為同城化的推進奠定了堅實的基礎。

三、注重成果轉化運用，確保研究工作落到實處

研究成果只有轉化運用，才能指導工作并在實踐中加以檢驗和進一步完善。一直以來，我們注重成果落地工作，著力推廣研究成果。研究機構的信息、資源、成果均開放管理，成果共享，服從和服務于改革大局，確保研究成果的轉化產生倍加效應。多項重要研究成果得到有關部門的重視，成為決策的參考和依據，更好地服務中心工作，促進醫療保障事業的可持續發展。

（一）配合推開改革的成功經驗

在醫療保障各項改革推進過程中，相關研究機構一直注意發揮自身得天獨厚的優勢，及時了解掌握情況，提出工作意見建議，配合推開成功經驗。

在柳州市推進醫療保險支付制度改革試點的過程中，研究機構注意隨時跟蹤進展情況，全面掌握各種數據，及時分析變化趨勢，提出各種對策建議。同時積極配合參與研究制定了《關于中區直駐邕單位職工基本醫療保險費用實行付費總額控制辦法》，對中區直駐邕單位職工基本醫療保險費用實行總額控制。隨后又參與研究制定《關于開展基本醫療保險付費總額控制的實施意見》下發全區，明確從今年起全區所有統籌地區都必須開展基本醫療保險付費總額控制工作。

此外，我們還在總結廣西羅城縣實施城鄉居民醫療保險統一管理體制經驗的基礎上，集聚國內的有關專家學者為國家級的東興開放開發試驗區城鄉醫療保險統籌制定了工作方案、明確了改革的推進步驟。

（二）協助制定和完善相關政策制度

根據研究成果提出政策制定意見和制度完善建議，是研究機構的一項重要職責。通過開展相關數據測算分析，提交課題項目研究報告，參與和協助制定政策，強化研究成果的轉化和落地。

如在對柳州、欽州兩市居民大病保險的試點情況進行分析評估時，與職工大額醫療統籌制度進行比較，旨在取長補短進一步完善職工大額醫療統籌制度和居民大病保險制度，加快建立重特大疾病保障機制。在對城鎮居民大病保險試點政策加強研究的同時，也在著手研究職工大額醫療統籌制度的統一規范和補充完善。

又如針對廣西具有國有工齡、現無單位的退休人員等困難群體醫療保障問題進行調研分析提出的相關政策建議，加速了《關于完善職工基本醫療保險制度有關問題的通知》等解決歷史遺留問題政策文件的出臺。

在廣西北部灣經濟區人力資源和社會保障同城化推進過程中，研究機構積極配合制定了《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》、《廣西北部灣經濟區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》、《廣西北部灣經濟區生育保險暫行辦法》和《廣西北部灣大額醫療費用統籌試行辦法》等政策文件，推動了北部灣經濟區社會保障政策體系的統一。

此外，還圍繞基層醫療機構改革，積極參與研究和制定了基層醫療機構定編定崗不定人、醫生績效工資托低不限高等具有廣西特色的政策，解決基層醫療機構人員管理和待遇瓶頸問題，也成為了全國醫改工作中極富特色的“廣西經驗”。

（三）收集和提供有關信息和數據

研究機構在日常工作中注意不斷采集、積累各種數據和信息，定期不定期地提交給相關的行政部門和經辦機構，為其提供咨詢服務和決策參考。

每年根據從全區各地提取的信息數據，經過整理篩選成冊形成《廣西醫療保險基本情況及服務利用》，對每年度全區各市、縣（區）醫療保險的參保繳費情況、醫療費支出、待遇水平、門診醫療服務、住院醫療服務和個人負擔水平等近百項數據進行匯總分析，此表冊每年提供給醫療保險行政部門和經辦機構作決策參考。

在近期廣西組織開展的農民工問題大調研活動中，研究會除了積極參與農民工醫療保障的專項調研外，還利用原來多年積累的數據進行歸納整理、比對分析，并提供給各相關專題小組進行參考，為完善農民工醫療保障政策提供依據。

廣西人力資源和社會保障研究所承擔的人社部社保所“《社會保險法》實施情況跟蹤研究”廣西子課題的研究工作，最終形成的《廣西貫徹實施〈社會保險法〉情況調研報告》，對包括醫療保險在內的各項社會保險工作現狀進行梳理，深入分析實施《社會保險法》中存在的問題，提出完善政策的建議，也為國家宏觀研究、頂層設計提供西部省份基礎材料。

（作者系廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳黨組成員、副廳長）endprint