311例同一個體食管/賁門（胃）雙源癌患者臨床病理特征及生存影響因素分析

彭秀青，黃 佳，張鵬飛，劉 靜，袁 果，李 貝，王立東，馮笑山

（1.河南科技大學第一附屬醫院腫瘤科，河南洛陽471003；2.鄭州大學第一附屬醫院河南省食管癌重點開放實驗室，河南鄭州450052）

311例同一個體食管/賁門（胃）雙源癌患者臨床病理特征及生存影響因素分析

彭秀青1，2，黃 佳2，張鵬飛1，劉 靜2，袁 果2，李 貝2，王立東2，馮笑山1

（1.河南科技大學第一附屬醫院腫瘤科，河南洛陽471003；2.鄭州大學第一附屬醫院河南省食管癌重點開放實驗室，河南鄭州450052）

目的通過分析食管鱗癌/賁門（胃）雙源癌（CC）患者臨床病理特征，探討影響雙源癌患者生存期的關鍵因素。方法收集來自食管癌高發區的311例雙源癌患者資料，從治療醫院獲得病理資料，進行生存隨訪，并分析雙源癌患者臨床病理特征及影響生存期的因素。結果1）漏診率34.7%；男女性別比為4.9∶1；不同性別患者腫瘤類型均以食管鱗癌/賁門腺癌為主；2）食管癌、賁門癌TNM分期均以Ⅱ期為主，Ⅳ期最少，但賁門癌Ⅲ～Ⅳ期明顯多于食管癌（P＜0.05）；2種腫瘤分化程度、T分期、N分期及臨床分期一致性差（Kappa值均＜0.2）；3）T分期及N分期是影響雙源癌患者預后的獨立因素（P＜0.05）。結論雙源癌患者漏診率高，病理一致性差，預后影響因素復雜。

雙源癌；臨床病理特征；漏診；生存期

食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一［1］，在中國以河南、河北、山西三省交界的太行山地區高發，組織學類型以食管鱗癌為主，而在食管癌的高發區，同時伴隨著賁門癌的高發［2］。本實驗室多年現場研究發現，同一個體同時或先后發生食管鱗癌、賁門（胃）腺癌的現象并不少見，我們將其定義為食管鱗癌/賁門（胃）腺癌雙源癌，發生率占食管癌和賁門癌的0.4%～2.5%［3］。本實驗室既往研究發現雙源癌患者生存率低于單發食管癌和單發賁門癌患者，死亡風險分別為單發食管癌和賁門癌患者的近2倍和3倍［4］，但影響雙源癌患者生存期的關鍵因素尚不清楚，且既往研究多將2種腫瘤分開單獨分析。本研究旨在進一步分析雙源癌患者臨床病理特征，探討影響雙源癌患者生存期的關鍵因素，為臨床評價雙源癌患者預后提供相關流行病學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象311例食管/賁門（胃）雙源癌患者來自河南省食管癌重點開放實驗室生物樣本資料庫，均為河南、河北、山西三省交界的食管癌高發區患者，病理診斷明確為食管/賁門（胃）雙源癌，其中男258例，女53例，男女比例為4.9∶1，年齡33～82（61.4± 6.0）歲。

311例雙源癌患者中，287例患者同時發現患2種腫瘤，24例患者先后發現患2種腫瘤。2種腫瘤臨床病理信息均明確的手術治療患者共148例，只進行1種腫瘤的手術或2種腫瘤均未行手術的患者共163例，此部分患者1種或2種腫瘤臨床病理信息缺失，本研究進行臨床病理分期比較和生存分析時不討論。

1.2 生存隨訪采用家訪和（或）電話隨訪的方式對311例雙源癌患者進行生存隨訪，隨訪截至2013年10月13日，成功隨訪303例，其中148例臨床病理信息明確的患者成功隨訪144例。

1.3 相關標準定義食管/賁門雙源癌：同一個體同時或先后發生食管鱗癌、賁門腺癌。食管/胃雙源癌：同一個體同時或先后發生食管鱗癌、胃腺癌（包括胃體腺癌、胃底腺癌、胃竇腺癌）。TNM分期標準：食管癌采用 UICC第6版食管癌分期標準［5］、胃癌采用2002年AJCC制定的胃癌分期標準進行分期。賁門癌TNM分期：參照食管癌分期方法［6］。

1.4 統計學處理采用SPSS 19.0進行數據分析，雙源癌患者臨床病理特征比較采用χ2檢驗、并計算雙源癌患者病理特征（分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移和早中晚分期）Kappa一致性系數（Kappa值）。生存時間按年計算，壽命表法計算1 a、3 a和5 a生存率，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，并進行log rank檢驗分析，COX風險比例模型篩選影響生存期的獨立因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 雙源癌患者臨床基本特征311例雙源癌患者中，男258例（83.0%），女性53例（17.0%），男女性別比例為4.9∶1。男性平均發病年齡為（61.8±8.5）歲，高發年齡為60～69歲；女性平均發病年齡為（60.3±8.1）歲，高發年齡為50～59。

雙源癌腫瘤類型以食管鱗癌/賁門腺癌為主，占92.3%（287/311），不同性別各年齡組腫瘤類型無明顯差異差異（P＞0.05）。見表1。

本研究中108例患者臨床入院診斷為單發癌，術后病檢發現為雙源癌，漏診率為34.7%（108/311）。

表1 311例雙源癌患者年齡、性別與腫瘤類型分布n（%）

2.2 雙源癌患者病理特征148例病理信息明確的雙源癌患者TNM分期分析顯示食管癌、賁門（胃）癌均以Ⅱ期為主（51.4%、43.2%），Ⅳ期最少，且賁門癌Ⅲ～Ⅳ期明顯多于食管癌（P＜0.05）。

食管癌分化程度以中分化為主，而賁門（胃）癌以低分化為主，低分化腫瘤所占比例在賁門（胃）癌中明顯高于食管癌（P＜0.05）。

雙源癌患者中食管癌、賁門（胃）癌均以中期為主，分別為66.9%、71.6%，晚期最少，分別為0.7%、3.4%，2種腫瘤臨床早中晚分期情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

雙源癌2種腫瘤的病理特征一致性比較發現，浸潤深度（T分期）、淋巴結轉移（N分期）、分化程度及臨床分期4個方面一致性Kappa值分別為：0.095、0.273、0.163及0.066，一致性均較差。見表3～6。

表2 148例雙源癌患者TNM分期、分化程度及臨床分期分布n（%）

表3 148例雙源癌患者食管癌和賁門（胃）癌T分期一致性n（%）

2.3 雙源癌患者生存期影響因素分析303例隨訪成功的雙源癌患者中，健在133例（43.9%），死亡170例（56.1%）。全部病例1、3及5 a生存率分別為77.9%、39.9%、25.4%。

表4 雙源癌患者食管癌和賁門（胃）癌N分期一致性n（%）

表5 雙源癌患者食管癌和賁門（胃）癌分化程度一致性n（%）

表6 雙源癌患者食管癌和賁門癌臨床分期一致性n（%）

對144例病理信息明確且隨訪成功的患者分化程度，T分期，N分期及臨床分期4個因素進行單因素生存分析，結果顯示4個因素對患者的預后均有顯著性影響（P均＜0.05）。兩兩比較結果顯示：2種腫瘤均為中分化時生存優于食管癌中分化而賁門（胃）癌低分化及均為低分化時（P＜0.05）；當賁門（胃）癌為低分化時，食管癌高分化時生存期優于中、低分化（P＜0.05）；而2種腫瘤均為高分化時與其他情況時均無差異（P＞0.05）。2種腫瘤均為Tis～1期時與均為T2期時，差異無統計學意義（P＞0.05），但較其他組合生存狀況好（P＜0.05）。2種腫瘤均為N1期時生存期較其他情況差（P＜0.05），只有一種為N1期時與均為N0期時差異無統計學意義（P＞0.05）。均為中晚期時生存期較均為早期食管癌、賁門（胃）癌中晚期時差（P＜0.05），但與食管癌中晚期、賁門（胃）癌早期比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

將分化程度、T分期與N分期納入多因素COX回歸分析，并按從重原則將相應的組別合并（分化程度：2種腫瘤中只要有1個為中分化的類型合為1組，只要有1個為低分化的合并為1組；T分期：2種腫瘤中只要有1種為T3～4期的作為1組，有1種為T2期的作為1組；N分期：均為N0期的為一組，只要有N1期的合為1組）。分析結果顯示：T分期與N分期是雙源癌的獨立的預后影響因素（P均＜0.05），2種腫瘤只要有1種為T3～4期的患者生存狀況較均為Tis～1期時差（P＜0.05）；均為N1期時較均為N0期差（P＜0.05），但只有1種為N1期時與均為N0期時差異無統計學意義（P＞0.05）。見表8。

表7 影響雙源癌患者生存期的單因素分析

3 討論

雙源癌患者發病男女性別比為4.9∶1，以男性發病為主，高于文獻［7］報道的單發食管癌男女發病比例。這可能是因為男性在生理、飲食、生活習慣及社會壓力等方面情況較差，進而導致男性發性風險高于女性，而男性在情緒描述、發泄方面也不如女性［8］，因此同時或先后發生2種腫瘤的風險男性更是明顯高于女性。女性平均發病年齡較男性稍晚。

腫瘤類型以食管鱗癌/賁門腺癌雙源癌為主，這與當地同時高發食管癌、賁門癌的現象一致，也提示了2種腫瘤可能有相似的環境致癌因素及發病機制，如人乳頭瘤病毒感染，研究［9-10］發現在食管癌高發區同一個體食管鱗癌和賁門腺癌組織中均有不同程度的人乳頭瘤病毒感染。Villin蛋白在Barrett’s食管及賁門癌組織中均表達異常［10-11］。

2種腫瘤均以Ⅱ期為主，Ⅳ期最少，且賁門癌Ⅲ～Ⅳ期明顯多于食管癌，食管癌以中分化為主，而賁門（胃）癌以低分化和中分化為主，這與實驗室既往報道結果一致［12］。我們認為這種現象是由于同一個體發生2種腫瘤，患者自覺癥狀出現較早，就診時間相對及時，另一個原因考慮為在相同的條件下，雙源癌本身存在比單發癌大的危險因素和較大的死亡風險，患者病程還沒發展到晚期就已去世。而賁門癌Ⅲ～Ⅳ期明顯較食管癌多，考慮是人為因素所致，原因可能是食管部位腫塊較大時，胃鏡無法通過使賁門部較早期的腫瘤漏掉，只有當食管部腫瘤較早期，腫塊較小時胃鏡才能發現賁門部腫瘤，而此時多為中晚期。

2種腫瘤在分化程度、浸潤深度（T分期）、淋巴結有無轉移（N分期）及臨床分期方面一致性較差，這也說明這2種腫瘤有不同的組織起源，具有不同的生物學行為。

生存因素分析結果提示：2種腫瘤只要有1種為T3～4期的患者生存狀況較均為Tis～1期時差，均為N0期時較均為N1期差，但與只有1種為N1時比較差異無統計學意義。2種腫瘤均為高分化時與其他情況時比較差異無統計學意義，考慮是由于本資料進入生存分析的患者僅有144例，可能由于樣本量較小造成結果偏差。

當2種腫瘤均為中晚期時較均為早期、食管癌早期賁門（胃）癌中晚期時生存狀況差，但與食管癌中晚期賁門癌/胃癌早期時比較差異無統計學意義，后兩者間比較差異無統計學意義，但是食管癌早期賁門（胃）癌中晚期的患者1 a內死亡率明顯低于食管癌中晚期、賁門（胃）癌早期的患者。這種現象我們認為，當食管癌為中晚期而賁門（胃）癌為早期時，因為食管部位腫瘤已經處于中晚期，腫瘤體積較大，胃鏡檢查時不易通過食管癌部位進入賁門（胃）癌部位進行檢查，容易漏掉賁門部位的早期癌灶，所以可能會對患者的治療方式選擇不恰當導致生存狀況差。

本資料中，漏診率為34.7%，而據報道［13］，雙源癌患者漏診率高達81.0%，這可能與收集的資料來自不同地區、不同醫院，而不同醫院、不同醫生的手術方式、切除范圍的選擇以及病理科取材選擇不同可能導致更高的漏診率。

表8 影響雙源癌患者生存期的COX回歸分析

綜上所述，雙源癌患者男性高發，同一患者2種腫瘤病理一致性差。預后影響因素復雜，漏診率高，應進一步提高對雙源癌的認識及診斷的準確性，并慎重選擇治療方式。

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Analysis of Influencing Factors of Survival and Clinicopathologic Features for 311 Patients with Concurrent Esophageal and Gastric Cardia Carcinoma

Peng Xiuqing1，2，Huang Jia2，Zhang Pengfei1，Liu Jing2，Yuan Guo2，Li Bei2，Wang Lidong2，Feng Xiaoshan1
（1.Department of Oncology，the First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China；2.Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

ObjectiveTo investigate the influencing factors of survival for patients with concurrent esophageal and gastric（cardia）carcinoma by the analysis of clinicopathologic features.MethodsThe basic data of 311 patients with concurrent esophagus and gastric（cardia）carcinoma were collected，all the patients were from the high incidence area of esophageal carcinoma.The clinicaopathological data were got from hospital，and then a follow-up for survival was taken.The clinicaopathological features of the patients and the factors affecting survival were analyzed.Results1）The rate of missed diagnosis was 34.7%；overall gender ratio for male to female was 4.9：1；the histological types of tumor was based on esophageal squamous cell carcinoma/gastric cardia adenocarcinoma；2）the TNM stage of esophageal squamous cell carcinoma and gastric cardia adenocarcinoma were all based on stageⅡ，the stageⅣwas the least，but the stageⅢ-Ⅳ of gastric cardia adenocarcinoma was significantly more than esophageal squamous cell carcinoma（P＜0.05）；the consistency of differentiation degree，T stage，N stage and clinical stage of esophageal squamous cell carcinoma and gastric cardia adenocarcinoma were poor（the values of Kappa were less than 0.2）；3）T and N stage were the independent prognostic factors for the patients with concurrent esophageal and gastric（cardia）carcinoma（P＜0.05）.ConclusionThe rate of missed diagnosis of patients withconcurrent esophageal and gastric（cardia）carcinoma is very high；the consistency of two tumors is poor；the factors of effected survival are complicated.

concurrent carcinoma；clinicopathologic features；missed diagnosis；survival time

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.03.023

R735.1；R735.2

A

1673-5412（2014）03-0248-05

2014-03-26）

國家科技部863重大項目（編號：2012AA02A201）

彭秀青（1988-），女，碩士，主要從事食管和賁門癌變機制和防治研究。F-mail：785814903@qq.com

馮笑山（1957-），男，博士，教授，主要從事消化道腫瘤的基礎與臨床研究。F-mail：samfeng137@hotmail.com

王立東（1958-），男，博士，教授，主要從事食管癌和賁門癌變機制和防治的研究。F-mail：ldwang2007@126.com