電子病歷質量監控系統的功能與應用

葉俊，金峰

泰興市人民醫院 信息科，江蘇 泰興225400

電子病歷質量監控系統的功能與應用

葉俊，金峰

泰興市人民醫院 信息科，江蘇 泰興225400

目的 加強病歷質控，提高病歷質量，保障醫療安全。方法 有效運用電子病歷質控系統，對在院病歷進行系統檢查、環節實時分級控制、持續質量改進，對出院病歷進行終末控制。結果病歷及時性提高，雷同率降低，醫院病歷質量明顯提高。結論 利用電子病歷質控系統，病歷質量得到持續改進，病歷完整性、正確性有了明顯提高，保證病案醫療、教學、科研等服務水平。

電子病歷；質量監控；醫院信息系統；異構數據集成

0 前言

病案質量既反映醫院整體管理水準、醫療質量及醫務人員的業務素養，同時也是衡量醫護人員醫德、評價醫療服務質量和醫院工作效能的客觀依據，同時也是醫療糾紛及法律訴訟的重要依據[1]。隨著計算機科學的飛速發展，以及我國醫療衛生保障體系的逐步實施和完善，各級醫院就診人數逐年提高，大大增加了臨床醫師的工作強度，應用電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）記錄患者病情已成為目前我國各級醫療機構常用的工作方法。EMR的出現方便了醫務人員書寫及查詢，提高了工作效率，但也顯現出一些病案質量問題。因此，針對我院EMR質量和醫療安全進行分析，自2011年以來，采用.NET+SQL2005技術，設計出適合醫院的EMR質控系統，并積極探索改進途徑，為提高醫療質量，保障醫療安全，營造了良好的醫療環境。

1 傳統模式和電子模式

在實施EMR監控系統之前，病案質量控制通常由病案室質控人員和病案委員會使用一套住院病案質量評估標準表，對全院各科室的病案采取抽樣調查方式進行終末質控。該檢查方式單一，不能對全部病歷進行有效檢查，存在漏檢，當然檢查結果也就不能完整客觀反映病歷質量情況；其次，只能進行終末質控，對在院期間的環節控制無法進行，比如入院記錄及時性、上級醫師查房及時性等無法實時質控；再次，由于單獨進行終末質控，病歷返回病區進行修改，因病人出院，其真實性和準確性難以保證。

鑒于傳統的病歷質控的缺陷，以及醫院每年出院病人近6萬人次的現實，利用醫院管理信息系統，開發病案質量控制系統，對病案質量進行實時動態監控是發展趨勢[2]。醫院采用.NET+SQL2005技術，為EMR構建互聯互通的應用系統。鑒于醫院各個子系統錯綜復雜，此技術允許應用之間共享數據，同時分散了代碼單元；基于.NET這種Internet數據交換的通用語言，實現了跨平臺、跨操作系統、跨語言的優點。使用結構化的EMR技術，對病歷進行細致、專業的結構化處理，使得病歷內容的內在含義被計算機所理解，建立了EMR質量監控系統，完全可以支持實時的醫療信息監控，改變傳統的事后管理模式。通過病歷內容信息的抽取，異構數據集成等技術，利用其強大的計算機網絡技術，依托EMR系統，以完成病歷的時間、雷同性、邏輯性等為質控的節點[3]。利用該系統，以病歷質量為主體，充分體現了EMR主動式的功能，醫院建立三級管控，層層負責、人人把關，通過對EMR的基礎質量、環節質量及終末質量的管理，病案委員會能及時發現和糾正病歷中的錯誤，減少和避免醫療事故、差錯和糾紛的發生。

2 EMR質量監控系統的技術實現

.NET 是 Microsoft XML Web Services 平臺，該技術是微軟的新一代技術平臺，是基于標準的、聯通的、適應變化的、穩定的和高性能的系統應用。而Web Services是.NET的核心技術。NET 平臺提供創建 XML Web Services 并將EMR、電子醫囑、檢查、檢驗結果集成在一起。作為一種結構化的描述語言，具有良好的數據格式、可擴展性、高度結構化、便于傳輸4大優點。用元素表示組成文件的邏輯部件，采用層次化的面向對象的結構描述方式，將多個不同數據源的數據集成在一個XML文檔之中；作為一種元語言，XML適用于病歷中不同內容結構的變化，能夠將所有醫療文書內容以標準化字段形式存儲在SQL2005之中，.NET+SQL2005實現了持久的XML數據管理，包括數據的獨立性、集成性、訪問控制、視圖、完整性、冗余性、一致性、數據容災等。在此基礎之上，實現EMR數據庫中，病人信息到病歷結構信息的轉換，真正實現“以EMR為核心”“以病人為中心”。.NET通過XML所形成的病歷存儲管理，實現了EMR數據的表達、存儲、交換、展現、查詢，支持了關系數據庫SQL2005的更準確更快捷的統計分析和質量控制。具體功能需求如下：

（1）醫務科監控：可設置醫院重點抽查病人，如對手術病人、危重病人、輸血病人等進行病歷抽查，對容易發生醫療文書的問題進行跟蹤抽查。

（2）問題登記跟蹤：抽查中對發現的問題登記，并發送消息給醫生，醫生根據提出問題修改醫療文書，完成后交由醫務科重新審核后關閉問題。

（3）質量信息統計、分析：對各種質量數據進行分類匯總，完成質量分析報告，提出改進意見，持續改進醫療文書質量。

按病歷三級管控要求設計的病歷質控，是醫院質量控制人員通過網絡對全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進行全程實時質量檢查控制的質控模式，它以“EMR”為質控主體，同時也包含了傳統的文書“終末質控”的全部內容。按照要求，EMR質控具有5大控制功能：① 流程監控；② 在線預警；③ 智能判別；④ 信息反饋；⑤ 質量評分。病歷質控流程，見圖1。

圖1 病歷質控流程圖

3 EMR質量監控系統應用

3.1 病歷時限性管理

按衛生部及衛生局的醫政要求，提供了16項基本任務，8項擴展任務，保證醫療文書能按時完成。按照醫院要求增加時限控制任務，設置是否提示，是否控制錄入，是否限制錄入。醫生打開病人病歷時，提醒醫生需要完成的病歷任務為重要任務、未完任務、超時任務等。病案委員會對病歷書寫提出明確要求的內容為單項否決的項目，用于住院病歷環節質量評估時，先用單項否決的方法進行篩選，若病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷。如入院記錄超過患者入院24 h后完成時限為單項否決，首次病程記錄超過患者入院后8 h完成時限為單項否決，手術記錄超過24 h完成時限為單項否決。因此從質控病歷的完成時限入手，依托EMR質控系統時效性強、覆蓋面廣，自動實現病歷質量監測的優勢，對運行病歷中入院記錄、首次病程記錄的書寫時限進行檢查。同時，系統應用智能判斷功能，對EMR完成的時限，在剛進入醫生工作站時提前3 h加以提醒，隨著時間的推進，提醒時間段縮短，未按規定時限記錄的病歷，將無法進行下一步操作，此舉促進電子病案記錄的及時性、完整性[4]。通過該系統的運行，以呼吸內科為例，2013年1季度，任務總數621個，按時完成數為498個，超時未完成14個，超時完成數109個，按時完成率為80.16%；2014年1季度任務總數662個，按時完成數為623個，超時未完成5個，超時完成數34個，按時完成率為94.09%，超時電腦自動扣分納入考核，并由病案委員會進行通告，由此病歷及時性有了明顯的提高。

3.2 病歷雷同性和邏輯性管理

電子病案提升了臨床醫生工作效率，但因醫生不負責任粘貼病歷，也會埋下了質量隱患[5]。① 病歷雷同現象：常發現個別管床醫師的不同時段的病人，連入院記錄、病程記錄、甚至科主任查房記錄都十分相似。特別是放化療病人，治療情況較為相似，因此臨床醫生反復復制、粘貼，造成病歷內容雷同，個別雷同率達80%以上；② 邏輯性錯誤：如“男、女”性別混淆，“左、右”錯誤，“男性月經史”等；③ 年齡前后不同 。

通過EMR質控系統，能方便檢索出各個醫生的病歷雷同率，自動形成報表用于考核。系統能自動判斷病歷邏輯性，并實時反饋給臨床醫生，提醒其改正。目前，通過三級管控，環節控制和終末控制相結合使病歷雷同率控制在15%以內；通過環節控制，完全杜絕了邏輯性錯誤。

3.3 輸血病歷質量管理

病案中的輸血記錄既是輸血管理質量的文字表達，又是提供給行政管理部門監督臨床合理、合法用血的依據[6]。通過監控住院病案中輸血相關記錄，包括病案首頁、輸血醫囑、病程記錄（含術中輸血記錄）、護理記錄、輸血記錄單、輸血知情同意書、輸血前篩查、輸血會診及合理用血的各個環節進行系統檢查。2014年4月，考核小組對36份運行輸血病歷進行了抽查。“輸血治療知情同意書”簽署率、感染篩查率及配發血報告單完整率均為100%。核對雙簽字率和“輸血史”描述率為94.4%、輸血前后指標監測97.2%。交接班率80.5%、輸血記錄率88.9%、輸血指征91.7%，其中手術科室問題突出。針對問題，利用質控系統，查找缺陷、分析原因，制訂質量改進計劃，實行PDCA良性循環，提高了輸血病歷質量，保障臨床安全有效的輸血。

3.4 科主任查房記錄質量管理

科主任查房制度是醫院13大核心制度之一，主任查房記錄既反映醫療質量，又反映醫師的素質、專業水平和工作態度[7]。病案委員會通過病歷質量控制系統，對科主任查房重點不突出、記錄流于形式、幾乎完全照搬首次病程錄、記錄泛泛而談的病歷進行終末控制，發現問題，及時進行提醒，提出評分反饋意見，加強三級管控。

3.5 “危急值”的實時監測和雙向反饋

檢驗科將每日的危急值通過LIS系統進行上傳，并電話和短信提示申請醫生。病歷質控人員將上傳的數據經過整理，通過EMR質控系統對相應科室“危急值”的處理及記錄情況進行跟蹤查看，是否進行處理并在病歷中體現，有問題即時反饋給當事醫生，對整改情況進行在線跟蹤，并每月進行統計公示。近日，醫務科對全院2014 年4月份的所有住院病歷的危急值處理情況進行了檢查，總體情況良好，共統計危急值434例次，無分析處理記錄及記錄不規范9例次，及時處理并規范記錄為97.9%。說明危急值已經引起大家高度重視。但是，目前醫生對危急值分析及處理相對簡單，分析理由缺乏說服力，EMR內容的不完整，直接影響病案質量，需進一步提高分析處理的內涵質量。

4 討論

為了使病案能更好地為醫療、教學、科研服務，為醫療糾紛、保險提供有力證據，病歷質量越發重要。因此，必須完善病歷質量管理制度和體系，提高領導對病歷質量的重視，加強臨床醫生的教育培訓，完善獎懲和考核制度；制定落實環節病歷的三級質控，即科室自查的一級質控、醫院病歷質控小組的二級質控和病案委員會運用網絡監控的三級質控。通過住院醫師、上級醫師、科主任、辦公護士，把好科室自查關；病歷質控小組運用EMR監測系統，對環節病歷質量進行檢查，發現問題立即提出，限期整改；病案委員會根據標準化環節病歷評分量表，將檢查病歷進行分級、評分。檢查中發現問題及時反饋到管床醫師，問題嚴重者通過醫院考核月報及內網公示進行通報[8]。質量控制重點從終末質控轉化到具體的診療環節質控中,既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現了診療活動全程質控，提高了全程質控的可操作性和效率。

總之，通過病歷質量控制系統，采用環節控制和終末控制相結合，及早發現問題，分析問題，解決問題，保證病歷的及時性和真實性，控制雷同率，提高病案質量，保證了病案服務水平，從而降低醫療風險，保障醫療安全。

[1] 申萍,胡新勇,張婷,等.我院病案質量存在的問題與對策[J].江蘇衛生事業管理,2010,21(2):11-13．

[2] 王琳.電子病歷在我院的應用[J].中國醫療設備,2013,28(4): 98-99.

[3] 賈永利.電子病歷質控的功能特點[J].中國病案,2012,13(12):29.

[4] 李媛.電子病歷的質量與改進措施[J].中國病案,2013,14(6):17-18.

[5] 阮鶴瑞.張曉英.電子病案質控存在的問題及改進措施[J].中國病案,2013,14(12):13-15.

[6] 柳巧男,張春蓮,張志偉,等.持續質量改進在基層醫院輸血病歷質量管理中的應用[J].中國病案,2013,14(7):17-18.

[7] 李世忠.195份住院病歷三級醫師查房質量評價結果分析[J].中國醫師雜志,2002,4(6):602-604．

[8] 郭棟,何偉華,王建偉,等.環節質控對終末病歷質量的影響[J].中國病案,2013,14(2):11-12.

Function and Application of Quality Monitoring System for Electronic Medical Records

YE Jun, JIN Feng
Department of Information, Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400, China

Objective To strengthen the management, improve the quality of medical records, and ensure medical safety. Methods Effectively make use of the electronic medical record quality monitoring system to systematically check all the medical records, hierarchically real-time control every medical step, continuously improve quality and conduct terminal control on the leaving-hospital records. Results The timeliness of medical record is improved, the similarity rate is decreased, and consequently the quality of medical record is signif i cantly improved. Conclusion With electronic medical record quality monitoring system, the integrality and accuracy of medical records are improved signif i cantly, which lays a good foundation for medical care, teaching, research and other medical services.

electronic medical record; quality monitoring; hospital information system; heterogeneous data integration

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.026

1674-1633(2014)10-0079-03

2014-04-21

2014-08-14

金峰，高級工程師。

作者郵箱：yejins@126.com