經側裂-島葉入路早期顯微手術治療基底節區腦出血體會

侯曉鵬 范益民 劉曉東 苗旺

腦出血是一種可引起重要神經功能障礙的疾病，語言障礙、肢體癱瘓、視力、感覺缺失發生率高，致殘率、致死率高，預后較差，嚴重威脅著患者的生存質量[1]。隨著顯微神經外科技術的發展，腦出血的治療目的已不再滿足于挽救患者生命，減少手術副損傷、改善術后神經功能，成為主要治療目的。本組研究為本院神經外科2011年3月-2013年3月期間，采用顯微鏡下經外側裂-島葉入路清除基底節區腦內血腫患者35例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院基底節區腦內血腫患者35例，其中男21例，女14例；年齡43～70歲，平均60.8歲；明確高血壓病史者20例，卒中病史者15例；術前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）：6～8分者10例，9～12分者23例，13～15分者2例；從發病至手術時間3～7 h。

1.2 入選及排除標準 入選標準：入選患者CT確診為自發性腦出血，且出血部位均位于基底節區；術前均行頭顱CT血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，盡可能排除其他原因（腫瘤卒中、動脈瘤、血管畸形等）引起的腦出血；有完整的術后資料。排除標準：年齡>70歲；入院后出現雙側瞳孔散大，呼吸節律不規整；嚴重心、肺、肝、腎疾病，手術耐受力差；凝血功能異常者。

1.3 影像學資料 均行頭顱CT檢查證實為基底節區血腫，左側16例，右側19例，采用多田公式（π1/6長徑×寬徑×層厚×層數）計算血腫量：30～50 mL者10例，50～70 mL者16例，>70 mL者9例。

1.4 手術方法 均于發病7 h內，全身麻醉，術前30 min快速靜點20%甘露醇250 mL，頭架固定，血腫一側開顱擴大翼點入路，銑刀成形骨瓣；顯微鏡下近額側銳性分離外側裂中上部蛛網膜，打開側裂間隙長約2～3 cm，經側裂盡可能多的釋放腦脊液，降低顱內壓；棉片保護側裂血管，減少對其干擾，逐步深入顯露島葉皮層，無血管區切開長約1～2 cm，進一步深入即可進入血腫腔；顯微鏡下仔細清除血腫，減少對正常腦組織的損傷，徹底止血后留置潘氏引流管，根據術前腦疝情況及術中腦腫脹情況，決定是否去骨瓣減壓（本組有6例患者行去骨瓣減壓）。

1.5 術后治療 術后24 h內復查頭顱CT，與術前對比；嚴格控制血壓、血糖水平，加強呼吸道管理，維持水電解質平衡，加強并發癥的防治工作。

2 結果

術后24 h內復查頭顱CT，提示：血腫清除>90%者27例，血腫清除70～90%者8例；其中肺部感染死亡1例。術后6個月隨訪，日常生活活動能力評分（ADL）：Ⅰ級2例，Ⅱ級18例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例，Ⅴ級0例。

3 討論

高血壓腦出血是一種具有高血壓特性的腦實質內的出血，多見于中老年人，主要是由高血壓病、動脈粥樣硬化等因素引起，占腦血管疾病的30%～40%，病死率、致殘率均較高，嚴重威脅著人類健康，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[2]。其出血部位以基底節區最為常見，其發生率約占高血壓腦出血的70%，出血動脈多為豆紋動脈破裂，多位于血腫前部。保守內科治療只可減輕出血部位局部的腦水腫，不能緩解周圍組織的繼發損害，對于血腫量小的患者有療效，但對于大于30 mL的血腫，效果不佳，如何降低大量出血患者的病死率及致殘率，一直是神經外科大夫努力的方向[3-4]。

國內外對于高血壓腦出血手術時機的選擇爭議較大，尚無統一標準。腦出血一般20～30 min形成血腫，1～2 h達到高峰，血腫形成時占位效應明顯，直接擠壓、牽拉，造成重要神經核團及上、下行纖維破壞，神經功能損害。隨著血腫增大，周圍組織缺血、缺氧、高顱壓，間接加重腦損害；6～7 h血腫周圍組織凝血酶、血清蛋白等血腫分解物作用，繼發血管及腦組織的損害產生水腫，腦損傷隨著時間延長而加重；12 h后周圍腦組織發生變性、壞死造成不可逆的腦損害，因此多數學者認為一旦手術指征明確，就應該早期行手術治療，去除血腫形成的占位效應，減少、解除對周圍腦組織的壓迫、破壞，可使血腫周圍腦血流量得到改善，阻斷凝血酶、血清蛋白等的繼發損害，改善預后狀況[5-6]。也有學者提出不同觀點，認為高血壓性腦出血的超早期，腦內血腫尚不穩定，手術操作時止血困難，因此會增加手術難度及再出血的風險。

手術治療就是要在短時間內清除血腫，達到降低顱內壓，以緩解高顱壓造成全腦損害的目的，同時防止和減輕一系列繼發的損害[7]。經歷反復實踐論證，外科手術治療為出血量大的患者提供了有效幫助，傳統方式有大骨瓣減壓血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、CT定位穿刺引流術、立體定向血腫穿刺引流術等方式，各種手術均能達到清除血腫目的，但效果各有千秋，目前手術方式尚不統一[8]。微侵襲理念的提出，使越來越多學者開始探索尋求更好的方式以減少腦損傷，重新對手術入路、方式進行評價，旨在達到最佳治療效果的同時最大限度地減少對正常腦組織的損傷。1972年Suzuki等[9]首先提出經側裂—島葉入路清除高血壓腦出血，同時外側裂顯微解剖的研究深入和顯微神經外科的發展也為這一術式的發展提供了機遇、奠定了基礎，近年來國內外均大范圍應用，且取得良好效果[10-12]。水分離技術在分離外側裂時也能起到很大幫助。

腦出血手術成功與否，入路、時機的選擇至關重要，常規開顱血腫清除采用顳中回皮層造瘺，切口較大，手術中腦牽拉明顯，創傷較大，手術持續時間長，術后并發癥較多且嚴重。本組35例患者均經側裂-島葉入路顯微鏡下清除腦內血腫，取得滿意效果，明顯優于傳統開顱手術，與相關研究報道結論相符[13]。外側裂入路較傳統開顱顳葉造瘺手術相比有諸多優點可以借鑒：（1）該入路是較為經典、成熟的手術入路，在神經外科廣為使用，術者均能夠熟練掌握；（2）分離外側裂過程中，側裂池、基底池的開放，可以釋放腦脊液，起到降低顱內壓作用，使得暴露術野時，減輕了對腦組織的牽拉，極大限度的降低副損傷程度；（3）外側裂是經蛛網膜的自然腔隙，手術路徑短，容易到達血腫腔，少損傷、短時間內即可達到清除血腫，降低顱內壓的目的；（4）該入路僅在島葉造瘺，皮層損傷小，可明顯降低術后癲癇、功能障礙的發生率，避開傳統手術對皮層功能的影響，尤其是在優勢半球側操作時，表現的更突出；（5）側裂入路動、靜脈分支均可較好暴露，可予以保護，避免操作損傷后造成相應區域缺血；（6）顯微鏡下操作具有良好的照明條件，可在直視下操作，止血徹底，血腫清除較完全，可減少殘留血腫的進一步損害，同時視角可靈活調節，調整到最佳視角，避免血腫腔內盲目操作；（7）經側裂入路，不必刻意牽拉顯露，即可暴露責任血管，并進行相關處理。大多責任血管位置相對固定，能準確找到出血點，避免盲目電灼造成損傷，尤其是大腦中動脈及外側豆紋動脈[14-15]；（8）進入血腫腔位置基本均位于血腫長軸的中點附近，便于血腫徹底清除；（9）在意外發現其他腦血管病時，該術式可提供較好的術野，能夠及時順利處理；（10）顱壓高時可咬除蝶骨嵴至顱中窩，充分去骨瓣減壓；（11）術后在術區留置引流管，引流腦脊液，腦脊液置換，達到降顱壓目的，可減少脫水藥物使用；（12）同時腦脊液對血腫腔沖刷，稀釋殘余血腫，縮短治療時間，改善預后。

為保證手術的效果，本組患者術中均使用Mayfield頭架固定，以便術中可以不同角度調整顯微鏡及自動牽開器，方便術者操作。手術操作技巧也是保證手術成功的重要條件，術者均要求為經驗豐富的醫師，能嫻熟的進行外側裂解剖、血腫清除。側裂分離一般選擇近額側，術中銳性分離蛛網膜，部分患者采用Toth水分離技術，效果較理想，棉片保護大腦中動脈、引流靜脈分支，盡可能不對其進行干擾，防止術后出現相應區域的腦腫脹、腦梗死[16]。到達血腫腔后操作動作必須輕柔，從血腫中心向外周清除，嚴格控制吸引器力度，不間斷用生理鹽水沖洗血腫腔，可使血腫與血腫壁分離，便于徹底清除血腫，遇到較韌的血凝塊切記不可強行予以吸除，可能為血管斷端，要電凝處理。低電流電凝血腫腔明顯出血點，盡量減少電凝使用頻率及強度，以減少熱灼傷。少量滲血用止血紗+明膠海綿帖敷，適當加壓止血，一般均能起到很好的效果。血腫壁塌陷明顯時，要用生理鹽水灌注支撐，以防止腦組織塌陷橋血管撕裂出血。根據患者術前意識狀況、是否形成腦疝、出血量、術中腦腫脹情況以及年齡等綜合因素分析后，決定是否去除骨瓣減壓?？刂菩越笛獕嚎梢詼p少組織充血水腫，術中、術后大幅度的血壓波動是造成再出血的主要原因，所以術中、術后應嚴格控制血壓平穩，必要時予鎮靜處理，減少再出血機會[17]。

對于基底節區腦出血，開顱經側裂-島葉入路，可釋放腦脊液降低顱內壓，利于手術野暴露；通道短，減少對正常腦組織的干擾，清除血腫徹底，有諸多優勢，更符合微創理念，能明顯改善患者預后，值得臨床推廣。但腦出血的治療是較復雜的過程，術前評估、手術治療、術后預防并發癥、康復治療等各個環節均會影響到患者生存質量。需要更多的研究觀察，尋找合適的治療方法。

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