鎖定鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折患者的臨床研究

邵鋒　宋君濤　盧緒章

【摘要】 目的：探討采用普通解剖鋼板和鎖定鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2010年1月-2013年12月本院收治的60例復雜脛骨平臺骨折手術患者的臨床資料，其中采用鎖定鋼板治療的患者30例作為觀察組；采用普通解剖鋼板內固定治療的患者30例作為對照組。比較兩組的手術時間、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間、患肢完全負重時間、脛骨平臺內翻角（TPA）和后傾角（PA）變化、膝關節功能HSS評分和優良率及術后并發癥。結果：（1）觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間和患肢完全負重方面均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；（2）觀察組術后3個月和12個月的TPA和PA均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；（3）觀察組的膝關節功能HSS評分和優良率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：鎖定鋼板內固定治療復雜性脛骨平臺骨折與普通解剖鋼板臨床療效相比，有顯著優勢。

【關鍵詞】 復雜性脛骨平臺骨折； 內固定術； 鎖定鋼板； 普通解剖鋼板

【Abstract】 Objective： To explore the curative effect of complex tibial platform fracture treated by ordinary anatomical plate and the locking plate. Method： The clinical data of 60 patients who received complex tibial plateau fracture surgery from January 2010 to December 2013 were make retrospectively analysis. 30 patients used locking plate internal fixation treatment as observation group； 30 patients used common anatomic plate internal fixation treatment as control group. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， fracture healing time， limb full weight-bearing time， tibial plateau varus Angle （TPA） and caster Angle （PA）， knee joint function HSS score and the excellent rate ，postoperative complications of the two groups were compared. Result： （1） The difference in the operative time， intraoperative blood loss， hospitalization time， fracture healing time and limb full weight-bearing time of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）；（2） The difference of the TPA and PA of the 3 months and 12 months after surgery of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）； （3） The difference in the knee joint function HSS score and the excellent rate of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）. Conclusion：Locking plate has a better clinical curative effect with normal anatomic plate in the treatment of the complex tibial plateau fracture.

【Key words】 Complex tibial plateau fracture； Internal fixation； Locking plate； Normal anatomical plate

脛骨平臺骨折是常見的骨折，是一種主要負重關節的關節內骨折，包括內側脛骨平臺骨折和外側脛骨平臺骨折[1]。常見于輕微創傷后的老年人及遭受高能量創傷的中青年人[2]。如處理不當會造成明顯的病損，可以發生膝關節功能障礙、創傷性關節炎、膝關節不穩、關節強直等。脛骨平臺骨折的分型：I型、Ⅱ型、Ⅲ型、IV型為相對簡單骨折。其中Schatzker V型和Ⅵ型由于骨折部位復雜，關節完整性破壞嚴重被認為是復雜的脛骨平臺骨折[3]，V型：雙髁劈裂骨折，但部分干骺端仍與脛骨干連續；Ⅵ型：各類脛骨平臺骨折合并干骺端或骨干骨折[4]。因其復位固定困難及術后并發癥多一直是臨床骨科大夫關注的骨折類型[5]。作者回顧性分析了60例復雜性脛骨平臺骨折的臨床資料，將采用普通解剖鋼板和鎖定鋼板治療的手術效果進行比較，旨在為復雜性脛骨平臺骨折提供更佳的治療選擇，現報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2013年12月本院收治的60例復雜脛骨平臺骨折手術患者的臨床資料。納入標準：年齡18～80歲；Schatzker分型V型以上的新鮮骨折；傷前膝關節無骨性關節炎等骨病；膝關節無畸形、關節功能正常；隨訪超過1年。排除標準：脛骨平臺病理性骨折；小兒脛骨平臺骨折；傷前膝關節有骨性關節炎等骨病合并畸形或功能障礙者；隨訪小于1年者。其中采用普通解剖鋼板內固定治療的患者30例作為對照組，采用鎖定鋼板治療的患者30例作為觀察組。觀察組30例：男16例，女14例；年齡20～76歲，平均（48.85±12.45）歲；閉合性性骨折26例，開放性骨折4例；致傷原因：車禍傷16例，摔傷10例，壓砸傷4例；按Schatzker分型：Ⅴ型：17例，Ⅵ型：13例。對照組30例：男17例，女13例；年齡19～74歲，平均（48.58±12.74）歲；閉合性性骨折25例，開放性骨折5例；致傷原因：車禍傷17例，摔傷10例，壓砸傷3例；按Schatzker分型：Ⅴ型：18例，Ⅵ型：12例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折類型等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 開放性骨折給予清創縫合，抗感染；所有患者行跟骨牽引，復位部分骨折，糾正下肢力線；抬高患肢并給予脫水消腫藥物；積極完善術前檢查，明確骨折情況，了解合并傷，評估全身情況，排除手術禁忌；待軟組織腫脹消退后方可手術治療[6]。

1.2.2 手術入路 根據術前計劃，選擇易于骨折復位固定的入路：Ⅴ、Ⅵ型骨折采用內外側聯合入路，皮橋寬度>7 cm；若骨折波及到后外側或后側平臺，則采取相應入路。

1.2.3 骨折復位固定 首先清除關節內淤血塊和游離碎骨片，脛骨平臺塌陷者在直視下撬撥復位，有骨質缺損者采用自體骨和人工骨植骨填塞，C型臂透視檢查確保脛骨平臺關節面解剖復位。（1）對照組采用普通解剖鋼板固定者：Ⅴ、Ⅵ型骨折采用內側T型或者L型支撐鋼板；前外側Golf型或者L型支撐鋼板。（2）觀察組采用鎖定鋼板者：首先在C型臂透視下確認關節面解剖復位及下肢力線恢復，于脛骨外側面利用專用器械將微創穩定固定系統鋼板（LISS）或者鎖定加鹽鋼板（LCP）經皮肌肉插入，通過瞄準器進行螺釘固定。若Ⅴ、Ⅵ型骨折，內側髁嚴重粉碎性骨折，鎖定釘無法把持住粉碎的骨折塊，則給予3.5 mm系統有限接觸鋼板（LC-DCP）或者鎖定鋼板進行輔助固定。

1.2.4 術后處理 抗生素預防感染，抬高患肢，術后2～3 d拔除引流管，于術后第2天開始行股四頭肌等長收縮訓練，術后第3天行CPM被動鍛煉聯合非負重主動鍛煉（合并側副韌帶或交叉韌帶損傷者，延緩鍛煉計劃或減少活動范圍）；X線復查顯示骨痂生長明顯，骨折線模糊，可囑患者逐漸進行負重鍛煉直至完全負重。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量和住院時間，隨訪，于術后當日，3個月和12個月復查膝關節正側位X線片，測量脛骨平臺內翻角（TPA）和后傾角（PA）的度數，通過X線檢查和臨床表現判斷并記錄患者骨折愈合時間和完全負重時間和術后并發癥。

1.4 療效判定標準 于術后12個月采用美國紐約康奈爾大學特種外科醫院（HSS）制定的膝關節功能評分標準評價膝關節功能。優：評分≥85分者；良：評分70～84分者；可：評分60～69分者；差：評分≤59分者[7]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量資料的方差分析，計數資料采用百分率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 60例患者無一例失訪，隨訪12～26個月，平均（18.57±4.39）個月；觀察組在手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合和完全負重時間方面均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組TPA和PA比較 兩組術后當天的TPA、PA比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后3個月和12個月TPA和PA顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組膝關節功能HSS評分和優良率比較 術后12個月，觀察組膝關節功能HSS評分和優良率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折病因較為復雜，脛骨近端關節可由機動車事故或保險杠撞擊所致；而運動損傷、墜落傷及其他較輕的暴力傷也常造成此類骨折，尤其是骨質疏松的老年人[8]。Schulak和Cunn將膝關節所受暴力的類型和機制，與其造成的骨折類型及側副韌帶損傷的發生率相互聯系起來。由高能損傷所致的脛骨近端關節骨折可合并神經血管損傷、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、軟組織挫傷或擠壓傷或開放傷。制訂治療計劃時，準確確定骨折類型及軟組織損傷程度十分必要。

對于脛骨平臺骨折的處理關鍵是恢復脛骨關節面和關節的穩定性，“復雜”的脛骨平臺骨折的治療宗旨是給予塌陷的內側柱一個支撐，以防止出現內翻畸形[9]。從復雜脛骨平臺骨折的受傷機制分析，外側平臺關節塌陷和粉碎程度較為嚴重，內側平臺由于剪切力的作用，通常骨折塊整體向后移位，關節面粉碎程度并不嚴重。單純外側固定內側骨折塊得不到有效支撐，膝關節強大應力會引起內側骨折塊遲發畸形[10]。

復雜脛骨平臺骨折的治療難點是復位固定后骨折的穩定性維持困難，關節功能恢復滿意率低，若處理不當會留下嚴重后遺癥，因此堅強的內固定成為影響脛骨平臺骨折預后的重要因素[11]。鋼板內固定一直是脛骨平臺內固定的主要方式，其中普通解剖型鋼板與鎖定鋼板是應用最廣泛的兩種固定材料[12]。普通解剖型鋼板具有以下缺點有：因其塑性能力差，偶有貼合不佳的情況發生；需剝離骨膜，破壞了骨折的局部血運，影響骨折愈合；其穩定性主要靠鋼板與骨面的摩擦力來實現，試驗證明會進一步破壞骨折局部血運，影響骨折愈合[13]；其無鎖定機制，骨質疏松患者可能發生退訂，內定物斷裂。endprint

隨著微創手術及生物力學研究的深入，微創鋼板固定技術（MIPPO）開始應用與脛骨平臺骨折[14]。其中LISS和LCP是最常見的內置物，其優點為：使用鎖定螺釘，即使在不預彎鋼板的情況下也不會因為鋼板與骨面貼切不佳造成的一期復位丟失[15]；螺釘鎖定后，與鋼板形成一個穩定牢固的整體，起到類似內支架的作用，并且可以避免軸向負荷造成的退釘現象，避免骨折再移位； LISS技術，利用專用器械，以MIPPO技術進行固定，接骨板經皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折區，保護了骨折部的血運，體現了微創原則；并且使用長鋼板、少螺釘的方法，避免了較多螺釘固定后造成骨折端應力集中，降低了內固定物折斷的發生率[16]；鎖定螺釘不在骨面上產生額外壓力，減少鋼板對骨膜的破壞，進一步保護了骨折部的血運。

本研究結果顯示，采用普通解剖鋼板治療的患者和采用鎖定鋼板固定的患者，在手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、患肢完全負重時間、TPA和PA、膝關節功能評分和優良率及術后并發癥等方面比較有顯著性差異，觀察者顯著優于對照組，由此可見，鎖定鋼板螺釘理論上講可以節省手術時間，鎖定鋼板保護了骨折局部的血運，有利于骨折愈合快，本研究結果顯示，觀察組骨折愈合時間和患肢完全負重時間均比對照組短，最終獲得了較好的膝關節功能。

綜上所述，遵循操作原則，正確的應用操作技巧，與普通解剖鋼板相比，鎖定鋼板能較好的固定復雜脛骨平臺骨折，臨床療效滿意。

參考文獻

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（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

隨著微創手術及生物力學研究的深入，微創鋼板固定技術（MIPPO）開始應用與脛骨平臺骨折[14]。其中LISS和LCP是最常見的內置物，其優點為：使用鎖定螺釘，即使在不預彎鋼板的情況下也不會因為鋼板與骨面貼切不佳造成的一期復位丟失[15]；螺釘鎖定后，與鋼板形成一個穩定牢固的整體，起到類似內支架的作用，并且可以避免軸向負荷造成的退釘現象，避免骨折再移位； LISS技術，利用專用器械，以MIPPO技術進行固定，接骨板經皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折區，保護了骨折部的血運，體現了微創原則；并且使用長鋼板、少螺釘的方法，避免了較多螺釘固定后造成骨折端應力集中，降低了內固定物折斷的發生率[16]；鎖定螺釘不在骨面上產生額外壓力，減少鋼板對骨膜的破壞，進一步保護了骨折部的血運。

本研究結果顯示，采用普通解剖鋼板治療的患者和采用鎖定鋼板固定的患者，在手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、患肢完全負重時間、TPA和PA、膝關節功能評分和優良率及術后并發癥等方面比較有顯著性差異，觀察者顯著優于對照組，由此可見，鎖定鋼板螺釘理論上講可以節省手術時間，鎖定鋼板保護了骨折局部的血運，有利于骨折愈合快，本研究結果顯示，觀察組骨折愈合時間和患肢完全負重時間均比對照組短，最終獲得了較好的膝關節功能。

綜上所述，遵循操作原則，正確的應用操作技巧，與普通解剖鋼板相比，鎖定鋼板能較好的固定復雜脛骨平臺骨折，臨床療效滿意。

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[16]何旭輝.鎖定鋼板內固定治療復雜性脛骨平臺骨折療效分析[J].中國傷殘醫學，2013，21（6）：107-108.

（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

隨著微創手術及生物力學研究的深入，微創鋼板固定技術（MIPPO）開始應用與脛骨平臺骨折[14]。其中LISS和LCP是最常見的內置物，其優點為：使用鎖定螺釘，即使在不預彎鋼板的情況下也不會因為鋼板與骨面貼切不佳造成的一期復位丟失[15]；螺釘鎖定后，與鋼板形成一個穩定牢固的整體，起到類似內支架的作用，并且可以避免軸向負荷造成的退釘現象，避免骨折再移位； LISS技術，利用專用器械，以MIPPO技術進行固定，接骨板經皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折區，保護了骨折部的血運，體現了微創原則；并且使用長鋼板、少螺釘的方法，避免了較多螺釘固定后造成骨折端應力集中，降低了內固定物折斷的發生率[16]；鎖定螺釘不在骨面上產生額外壓力，減少鋼板對骨膜的破壞，進一步保護了骨折部的血運。

本研究結果顯示，采用普通解剖鋼板治療的患者和采用鎖定鋼板固定的患者，在手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、患肢完全負重時間、TPA和PA、膝關節功能評分和優良率及術后并發癥等方面比較有顯著性差異，觀察者顯著優于對照組，由此可見，鎖定鋼板螺釘理論上講可以節省手術時間，鎖定鋼板保護了骨折局部的血運，有利于骨折愈合快，本研究結果顯示，觀察組骨折愈合時間和患肢完全負重時間均比對照組短，最終獲得了較好的膝關節功能。

綜上所述，遵循操作原則，正確的應用操作技巧，與普通解剖鋼板相比，鎖定鋼板能較好的固定復雜脛骨平臺骨折，臨床療效滿意。

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（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：蔡元元）endprint