中國醫學創新目次腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創治療價值

駱建美

【摘要】 目的：探討分析腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創治療價值。方法：選取2012年6月-2013年6月本院收治的40例肝內外膽管結石患者（部分患者同時合并膽囊結石），按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組患者給予腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療，對照組患者給予傳統開腹手術方式治療。觀察比較兩組患者的手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率、殘石率。結果：觀察組的手術操作時間為（98.0±9.5）min，術中出血量為（90.3±9.8）mL，住院時間為（9.5±4.3）d，并發癥發生率為5%，殘石率為10%。觀察組上述指標均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創治療價值巨大，手術操作時間短、術中出血量少、住院時間短、并發癥發生率低、殘石率低，值得推廣應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術； 肝內外膽管結石； 微創治療價值

【Abstract】 Objective： To investigate the analysis of laparoscope combined with choledochoscope in common bile duct lithotomy value of minimally invasive treatment in the treatment of extrahepatic bile duct stones. Method： 40 cases of hepatolithiasis （part of the patients with gallbladder stones） in our hospital from June 2012 to June 2013 were selected， and were divided into the observation group and the control group according to random number table method， 20 patients in each group. The observation group were treated with laparoscopic choledochotomy treatment， the control group received the treatment of the traditional open operation mode. The operation time， bleeding volume during operation， hospitalization time， complications， residual stone rate of two groups were observed. Result： In the observation group， the operation time were （98.0±9.5）min， intraoperative blood loss were （90.3±9.8）mL， hospitalization time were （9.5±4.3）d， complications were 5%， residual stone rate were 10%. The above indicators of the observation group were better than the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy combined with choledochoscopy for bile duct incision and minimally invasive treatment of stone surgery in the treatment of extrahepatic bile duct stones of great value， short operation time， less bleeding， shorter hospital stay， the drainage time is short， low complication rate， low residual stone rate， it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy； Bile duct stones； Minimally invasive treatment

肝內外膽管結石屬于臨床的多發病、常見病，具有發病率高、溶石困難、排石不通等特點[1]。臨床治療肝內外膽管結石的主要方法是進行外科手術治療，采用傳統的開腹手術對患者進行治療，具有創傷性大、殘石率高、并發癥多（如手術切口感染、腸粘連等）、結石復發率高等不足，隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創技術在臨床中的廣泛應用，采用腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石，具有創傷小、恢復快、安全可靠、殘留率低、復發率低等優點，臨床治療效果令人滿意[2]。本文旨在探討分析腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創治療價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年6月本院收治的40例肝內外膽管結石患者（部分患者同時合并膽囊結石），所有入選患者均經過明確診斷。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組中男11例，女9例；年齡21～75歲，平均（50.0±9.5）歲；其中膽囊結石合并肝總管結石8例，膽總管結石7例，膽囊結石合并肝左葉肝內膽管結石3例，肝右葉肝內膽管結石2例。對照組中男12例，女8例；年齡22～76歲，平均（51.0±10.5）歲；其中膽囊結石合并肝總管結石7例，膽總管結石6例，膽囊結石合并肝左葉肝內膽管結石4例，肝右葉肝內膽管結石3例?；颊吲R床癥狀主要表現為黃疸、上腹疼痛、發熱、惡心、嘔吐等。本研究得到院方倫理委員會評審通過，患者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統開腹手術方式治療：在右肋緣下作切口或在右腹直肌旁作切口入腹，切開膽總管進行探查；如膽囊管的開口位置靠前，或者膽囊管的直徑較大，則可沿著膽囊管將膽總管斜行切開，以膽道鏡結合套石籃，取盡膽管結石后于膽總管內放置T管，縫合膽總管切口，給予加壓注水檢查；如未有滲漏則關腹，若合并有膽囊結石的患者則需術中一并行膽囊切除術。術中需常規安置腹腔引流管，若引流量少于20 mL/d，即可拔除腹腔引流管。術后14 d試行夾閉T管，若患者無上腹脹痛、黃疸、發熱等不適，且行常規膽道造影檢查未有異常則可拔T管，如有膽道結石殘留等異常則需要帶管6～8周后，實施經T管竇道膽道鏡檢查或取石[3-4]。

1.2.2 觀察組 給予腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療：使用設備為腹腔鏡、纖維膽道鏡、監控系統，根據患者腹部彩超、CT及膽道磁共振水成像顯示的結石數目、大小、部位，選擇適合患者的取石方法。以腹腔鏡實施手術，患者取仰臥位，給予氣管插管全麻，以標準4孔法入腹。若患者合并有膽囊結石、膽囊炎，則先行腹腔鏡下膽囊切除術，再顯露膽總管，經穿刺證實為膽總管后切開膽總管，將纖維膽道鏡從主操作孔置入，以纖維膽道鏡結合套石籃將結石取出；在必要情況下以液電碎石技術碎石后取石，直到取盡膽道結石，膽總管內放入型號適合的T管，然后縫合膽總管[5-6]；取出切下的膽囊和結石。術中需置腹腔引流管引流，若無膽漏，則術后2～3 d可拔除腹腔引流管。術后12～14 d試閉T管，觀察有無不適，且根據上腹部彩超及膽道造影檢查結果決定是否拔除T管。

1.3 觀察項目 觀察比較兩組患者的手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率及殘石率。

1.4 統計學方法 運用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

在手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率、殘石率方面比較，觀察組明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

肝內外膽管結石患者在臨床上主要表現為上腹疼痛、黃疸、發熱等，膽總管結石致膽道梗阻時常繼發膽囊炎、膽管炎，甚至重癥膽管炎，危及患者生命，而結石則會隨著不規律飲食、膽汁淤積、治療延誤等原因繼續增大[7-8]。臨床治療膽囊結石合并肝內外膽管結石的傳統方法是進行開腹手術治療，但存在創傷大、手術操作時間長、術中出血量多、住院時間長、術后切口感染、腸粘連等并發癥發生率高、殘石率高等缺點[9]。隨著臨床醫學科技的發展，微創技術在肝內外膽管結石的臨床治療中開始廣泛應用，而隨著腹腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡在膽囊切除術中已廣泛應用，但由于腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術對手術操作者的操作技術要求較高，要求操作者具有豐富的腹腔鏡膽囊切除術經驗和腹腔鏡下利用膽道鏡完成取石、縫合、打結等技術，使腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術的發展略為滯后[10-11]。其實早期臨床應用腹腔鏡治療膽總管結石，已經達到了傳統開腹手術的水平，但術后需要留置T管時間較傳統開腹術式時間延長，使微創治療的優勢打了折扣。腹腔鏡下進行膽總管探查，必須使用膽道鏡進行檢查，使用膽道鏡直視觀察膽總管內的狹窄情況、結石大小、結石位置、結石數量，避免了機械取石存在的盲目性，使膽道副損傷減少[12-13]。

腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術，將腹腔鏡與膽道鏡自身優勢充分發揮，使診斷的準確率提高，使治療肝內外膽管結石的操作難度降低，將膽管內存在的結石盡可能的取盡，降低了殘石率，提高了治療成功率，充分發揮了微創治療的作用[14-15]。而且從臨床工作中總結到：若膽總管結石小于3 cm，結石少于4枚，無肝內膽管結石，術中經膽道鏡反復檢查確認無膽管殘留結石者，可免置T管一期縫合膽總管切口，這樣對患者影響更小，更體現了微創手術的優勢。腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術，無論是一期縫合膽總管還是置T管引流均需置腹腔引流管，以避免腹腔積液感染的發生，降低術后吸收熱的發生率，同時還能觀察有無膽漏。本研究顯示，給予腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療的觀察組患者，在手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率、殘石率方面明顯均優于給予傳統開腹手術方式治療的對照組患者，提示腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石的微創治療價值較高。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創治療價值巨大，手術操作時間短、術中出血量少、住院時間短、并發癥發生率低、殘石率低，值得推廣應用。

參考文獻

[1]洪永智.內鏡治療膽結石的進展[J].中國醫學創新，2012，9（29）：163-164.

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[5] He Q L，Shi Z，Chen Y T，et al.Study on the application of primary suture after choledochotomy for stone removal and exploration[J].China Journal of Modem Medicine，2006，16（22）：3460-3461.

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[7]蕭金豐，賀軻，向國安，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結合的前瞻眭臨床研究[J].微創醫學，2011，6（2）：99-101.

[8]李漢智.腹腔鏡聯合膽道鏡在肝膽管結石中的臨床效果觀察[J].中國醫學創新，2013，10（11）：36-37.

[9]沈景，黎瑞.腹腔鏡與膽道鏡聯合取石術治療肝內膽管結石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：186-188.

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[13]王曉寧.腹腔鏡膽總管探查和開腹膽總管探查術后膽道壓力變化的對比研究[J].右江醫學，2011，39（1）：8-10.

[14]張磊.內鏡聯合腔鏡手術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽管結石的臨床比較[J].蚌埠醫學院學報，2012，37（8）：979-981.

[15]劉偉，鄭軍，趙延春.腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].現代生物醫學進展，2012，12（12）：2359-2361.

（收稿日期：2014-03-07） （本文編輯：蔡元元）endprint

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統開腹手術方式治療：在右肋緣下作切口或在右腹直肌旁作切口入腹，切開膽總管進行探查；如膽囊管的開口位置靠前，或者膽囊管的直徑較大，則可沿著膽囊管將膽總管斜行切開，以膽道鏡結合套石籃，取盡膽管結石后于膽總管內放置T管，縫合膽總管切口，給予加壓注水檢查；如未有滲漏則關腹，若合并有膽囊結石的患者則需術中一并行膽囊切除術。術中需常規安置腹腔引流管，若引流量少于20 mL/d，即可拔除腹腔引流管。術后14 d試行夾閉T管，若患者無上腹脹痛、黃疸、發熱等不適，且行常規膽道造影檢查未有異常則可拔T管，如有膽道結石殘留等異常則需要帶管6～8周后，實施經T管竇道膽道鏡檢查或取石[3-4]。

1.2.2 觀察組 給予腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療：使用設備為腹腔鏡、纖維膽道鏡、監控系統，根據患者腹部彩超、CT及膽道磁共振水成像顯示的結石數目、大小、部位，選擇適合患者的取石方法。以腹腔鏡實施手術，患者取仰臥位，給予氣管插管全麻，以標準4孔法入腹。若患者合并有膽囊結石、膽囊炎，則先行腹腔鏡下膽囊切除術，再顯露膽總管，經穿刺證實為膽總管后切開膽總管，將纖維膽道鏡從主操作孔置入，以纖維膽道鏡結合套石籃將結石取出；在必要情況下以液電碎石技術碎石后取石，直到取盡膽道結石，膽總管內放入型號適合的T管，然后縫合膽總管[5-6]；取出切下的膽囊和結石。術中需置腹腔引流管引流，若無膽漏，則術后2～3 d可拔除腹腔引流管。術后12～14 d試閉T管，觀察有無不適，且根據上腹部彩超及膽道造影檢查結果決定是否拔除T管。

1.3 觀察項目 觀察比較兩組患者的手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率及殘石率。

1.4 統計學方法 運用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

在手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率、殘石率方面比較，觀察組明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

肝內外膽管結石患者在臨床上主要表現為上腹疼痛、黃疸、發熱等，膽總管結石致膽道梗阻時常繼發膽囊炎、膽管炎，甚至重癥膽管炎，危及患者生命，而結石則會隨著不規律飲食、膽汁淤積、治療延誤等原因繼續增大[7-8]。臨床治療膽囊結石合并肝內外膽管結石的傳統方法是進行開腹手術治療，但存在創傷大、手術操作時間長、術中出血量多、住院時間長、術后切口感染、腸粘連等并發癥發生率高、殘石率高等缺點[9]。隨著臨床醫學科技的發展，微創技術在肝內外膽管結石的臨床治療中開始廣泛應用，而隨著腹腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡在膽囊切除術中已廣泛應用，但由于腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術對手術操作者的操作技術要求較高，要求操作者具有豐富的腹腔鏡膽囊切除術經驗和腹腔鏡下利用膽道鏡完成取石、縫合、打結等技術，使腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術的發展略為滯后[10-11]。其實早期臨床應用腹腔鏡治療膽總管結石，已經達到了傳統開腹手術的水平，但術后需要留置T管時間較傳統開腹術式時間延長，使微創治療的優勢打了折扣。腹腔鏡下進行膽總管探查，必須使用膽道鏡進行檢查，使用膽道鏡直視觀察膽總管內的狹窄情況、結石大小、結石位置、結石數量，避免了機械取石存在的盲目性，使膽道副損傷減少[12-13]。

腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術，將腹腔鏡與膽道鏡自身優勢充分發揮，使診斷的準確率提高，使治療肝內外膽管結石的操作難度降低，將膽管內存在的結石盡可能的取盡，降低了殘石率，提高了治療成功率，充分發揮了微創治療的作用[14-15]。而且從臨床工作中總結到：若膽總管結石小于3 cm，結石少于4枚，無肝內膽管結石，術中經膽道鏡反復檢查確認無膽管殘留結石者，可免置T管一期縫合膽總管切口，這樣對患者影響更小，更體現了微創手術的優勢。腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術，無論是一期縫合膽總管還是置T管引流均需置腹腔引流管，以避免腹腔積液感染的發生，降低術后吸收熱的發生率，同時還能觀察有無膽漏。本研究顯示，給予腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療的觀察組患者，在手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率、殘石率方面明顯均優于給予傳統開腹手術方式治療的對照組患者，提示腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石的微創治療價值較高。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創治療價值巨大，手術操作時間短、術中出血量少、住院時間短、并發癥發生率低、殘石率低，值得推廣應用。

參考文獻

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[7]蕭金豐，賀軻，向國安，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結合的前瞻眭臨床研究[J].微創醫學，2011，6（2）：99-101.

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[10]黃浩.腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療肝內外膽管結石的臨床分析[J].中國社區醫師，2012，14（36）：137.

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[12]張建，黃耀，吳孟超.腹腔鏡術中聯合內鏡在治療膽囊結石合并肝外膽管結石的應用前景[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（8）：685.

[13]王曉寧.腹腔鏡膽總管探查和開腹膽總管探查術后膽道壓力變化的對比研究[J].右江醫學，2011，39（1）：8-10.

[14]張磊.內鏡聯合腔鏡手術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽管結石的臨床比較[J].蚌埠醫學院學報，2012，37（8）：979-981.

[15]劉偉，鄭軍，趙延春.腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].現代生物醫學進展，2012，12（12）：2359-2361.

（收稿日期：2014-03-07） （本文編輯：蔡元元）endprint

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統開腹手術方式治療：在右肋緣下作切口或在右腹直肌旁作切口入腹，切開膽總管進行探查；如膽囊管的開口位置靠前，或者膽囊管的直徑較大，則可沿著膽囊管將膽總管斜行切開，以膽道鏡結合套石籃，取盡膽管結石后于膽總管內放置T管，縫合膽總管切口，給予加壓注水檢查；如未有滲漏則關腹，若合并有膽囊結石的患者則需術中一并行膽囊切除術。術中需常規安置腹腔引流管，若引流量少于20 mL/d，即可拔除腹腔引流管。術后14 d試行夾閉T管，若患者無上腹脹痛、黃疸、發熱等不適，且行常規膽道造影檢查未有異常則可拔T管，如有膽道結石殘留等異常則需要帶管6～8周后，實施經T管竇道膽道鏡檢查或取石[3-4]。

1.2.2 觀察組 給予腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療：使用設備為腹腔鏡、纖維膽道鏡、監控系統，根據患者腹部彩超、CT及膽道磁共振水成像顯示的結石數目、大小、部位，選擇適合患者的取石方法。以腹腔鏡實施手術，患者取仰臥位，給予氣管插管全麻，以標準4孔法入腹。若患者合并有膽囊結石、膽囊炎，則先行腹腔鏡下膽囊切除術，再顯露膽總管，經穿刺證實為膽總管后切開膽總管，將纖維膽道鏡從主操作孔置入，以纖維膽道鏡結合套石籃將結石取出；在必要情況下以液電碎石技術碎石后取石，直到取盡膽道結石，膽總管內放入型號適合的T管，然后縫合膽總管[5-6]；取出切下的膽囊和結石。術中需置腹腔引流管引流，若無膽漏，則術后2～3 d可拔除腹腔引流管。術后12～14 d試閉T管，觀察有無不適，且根據上腹部彩超及膽道造影檢查結果決定是否拔除T管。

1.3 觀察項目 觀察比較兩組患者的手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率及殘石率。

1.4 統計學方法 運用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

在手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率、殘石率方面比較，觀察組明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

肝內外膽管結石患者在臨床上主要表現為上腹疼痛、黃疸、發熱等，膽總管結石致膽道梗阻時常繼發膽囊炎、膽管炎，甚至重癥膽管炎，危及患者生命，而結石則會隨著不規律飲食、膽汁淤積、治療延誤等原因繼續增大[7-8]。臨床治療膽囊結石合并肝內外膽管結石的傳統方法是進行開腹手術治療，但存在創傷大、手術操作時間長、術中出血量多、住院時間長、術后切口感染、腸粘連等并發癥發生率高、殘石率高等缺點[9]。隨著臨床醫學科技的發展，微創技術在肝內外膽管結石的臨床治療中開始廣泛應用，而隨著腹腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡在膽囊切除術中已廣泛應用，但由于腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術對手術操作者的操作技術要求較高，要求操作者具有豐富的腹腔鏡膽囊切除術經驗和腹腔鏡下利用膽道鏡完成取石、縫合、打結等技術，使腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術的發展略為滯后[10-11]。其實早期臨床應用腹腔鏡治療膽總管結石，已經達到了傳統開腹手術的水平，但術后需要留置T管時間較傳統開腹術式時間延長，使微創治療的優勢打了折扣。腹腔鏡下進行膽總管探查，必須使用膽道鏡進行檢查，使用膽道鏡直視觀察膽總管內的狹窄情況、結石大小、結石位置、結石數量，避免了機械取石存在的盲目性，使膽道副損傷減少[12-13]。

腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術，將腹腔鏡與膽道鏡自身優勢充分發揮，使診斷的準確率提高，使治療肝內外膽管結石的操作難度降低，將膽管內存在的結石盡可能的取盡，降低了殘石率，提高了治療成功率，充分發揮了微創治療的作用[14-15]。而且從臨床工作中總結到：若膽總管結石小于3 cm，結石少于4枚，無肝內膽管結石，術中經膽道鏡反復檢查確認無膽管殘留結石者，可免置T管一期縫合膽總管切口，這樣對患者影響更小，更體現了微創手術的優勢。腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術，無論是一期縫合膽總管還是置T管引流均需置腹腔引流管，以避免腹腔積液感染的發生，降低術后吸收熱的發生率，同時還能觀察有無膽漏。本研究顯示，給予腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療的觀察組患者，在手術操作時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率、殘石率方面明顯均優于給予傳統開腹手術方式治療的對照組患者，提示腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術治療肝內外膽管結石的微創治療價值較高。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創治療價值巨大，手術操作時間短、術中出血量少、住院時間短、并發癥發生率低、殘石率低，值得推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2014-03-07） （本文編輯：蔡元元）endprint