人工髖關節置換在老年不穩定性股骨轉子間骨折中的療效

齊東棟等

摘 要 股骨轉子間是老年人常見的骨折部位，隨著社會老齡化的發展，發生股骨轉子間骨折的幾率呈上升趨勢。本文就人工髖關節置換治療老年不穩定性股骨轉子間骨折的適應證、人工髖關節假體的選擇、是否運用骨水泥加固等方面進行綜述。

關鍵詞 人工髖關節置換 老年不穩定性股骨轉子間骨折 假體 骨水泥

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）09-0024-05

ABSTRACT Intertrochanteric fracture is common in the elderly with the aging of society development. The probability of occurrence of intertrochanteric fractures appears an upward trend. Indications of hip arthroplasty for the treatment of the elderly with unstable intertrochanteric fracture， selection of artificial hip prosthesis， whether or not bone cement reinforcement should be used and so on are reviewed in this article.

KEY WORDS hip arthroplasty；unstable intertrochanteric fracture；prosthesis；bone cement

股骨轉子間骨折常見于老年人，是指股骨頸基底部至小轉子水平之間的骨折，嚴重影響患者的生活質量。據統計，患者在發病后1年內死亡約占10%～20%，不能完全恢復先前活動能力的約占50%，完全失去活動能力的約占30%[1]。老年股骨轉子間穩定性骨折可以選擇非手術方法治療，但是存在臥床時間長、并發癥多、死亡率高等缺點；股骨轉子間不穩定性骨折多選擇手術治療，早期手術治療可以讓患者進行早期功能鍛煉，減少因長期臥床引發的并發癥，并能顯著降低致殘率和死亡率[2]。股骨轉子間骨折以往常采用動力髖螺釘（dynamic hip screw， DHS）、近端髓內釘（proximal femoral nail， PFN）等內固定術治療，DHS對穩定性股骨轉子間骨折療效令人滿意，但對于不穩定骨折，尤其是內側皮質缺損、粉碎或移位者，負重時對內固定器械產生一個內翻應力，可造成釘板斷裂，螺釘拔出松動及出現切割或旋轉現象，手術失敗率高達24%～53%[3]。PFN治療股骨轉子間骨折具有一定療效，但也存在較多并發癥，如拉力螺釘可切割骨頸，拉力螺釘或防旋螺釘退出所造成的“Z”字效應等[4]。近年來，國內外不少學者主張用人工關節置換治療老年不穩定性股骨轉子間骨折，該治療方法能讓高齡患者早期下地負重進行功能鍛煉，提高生活質量，避免長期臥床引起的多種并發癥[5]。

1 骨折特點

股骨轉子間骨折是發生在股骨頸與股骨干移行部位的囊外骨折，具有局部骨折出血量大、高齡、致畸致殘率高、易發生髖內翻及常合并一種或多種疾病等特點。常伴有大粗隆部腫脹、壓痛，傷肢有短縮，遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋，甚至內收畸形。研究發現[6]，老年股骨轉子間骨折患者常伴有骨質疏松癥。統計發現[7]，股骨轉子間骨折發生存在明顯的季節差異，冬季為高發季節，占總發病數的32.55%。

2 人工髖關節置換治療老年不穩定性股骨轉子間骨折的適應證

人工髖關節置換術目前在老年不穩定性股骨轉子間骨折中的應用越來越多，但其適應證在年齡、骨折分型、合并癥等的選擇上，存在不同的標準。

羅劍等[8]認為，人工髖關節置換術的適應證是：患者年齡>70歲，伴有骨質疏松癥，而且是不穩定的股骨轉子間骨折（Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ型）。而李忠等[9]指出，患者年齡在75歲左右的EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型的股骨轉子間骨折，兼伴有骨質疏松癥，且全身情況許可，可首選半髖關節置換術治療。梁雨田等[10]同樣認為，伴有骨質疏松癥是非穩定性股骨粗隆間骨折人工髖關節置換術的適應證，但需同時滿足合并癥經過對癥處理后相對穩定、髖關節既往已有骨關節炎或股骨頭缺血性壞死的病史而需行關節置換術、無絕對手術禁忌證等條件。

國外文獻中，Osman等 [11]應用雙極股骨頭置換治療54例老年不穩定性股骨轉子間骨折，認為手術適應證為：按Kyle-Gustilo分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型且伴有骨質疏松癥的年齡在64～91歲的老年患者。并指出內固定技術治療失效后，同樣適應。但Sidhu等[12]歸納的標準為：患者按照Muller分型為A2.2型與A2.3型且平均年齡為77歲。Waddell 等[13]則認為，股骨頭和（或）髖臼周圍的有病理性骨折，兼有類風濕性關節炎病史，影像學表現為關節間隙變窄、晚期骨關節炎表現者可以作為髖關節置換治療股骨轉子間骨折的適應證。

3 假體的選擇

20世紀80年代，國外開始應用人工髖關節置換治療股骨轉子間骨折，療效令人滿意。對于合并骨性關節炎、股骨頭壞死、風濕性關節炎的高齡患者發生的嚴重粉碎性股骨轉子間骨折，內固定往往不能取得良好效果，宜用“股骨矩重建”技術[14]。而手術的療效與假體的選擇密切相關，具體由選取的股骨頭與股骨柄、髖臼及股骨上端髓腔的匹配程度所決定，若選擇過小的股骨頭會導致術后髖臼表面應力不均勻，加快了髖臼的磨損，而股骨頭過大易發生髖臼脫位[15]。通過術中用游標卡尺測出股骨頭的大小，選擇雙極股骨頭，再選用比股骨頭直徑小的假體頭即可，術前使用透明膜測量來選擇股骨柄的型號，結合術中配套器械的擴髓結果作出選擇。

3.1 半髖與全髖假體選擇

在半髖與全髖假體的選擇上，李忠等[9]應用Leinbach假體半髖關節置換治療老年人股骨轉子間不穩定性骨折，術后隨訪5～30個月，術后療效評價優良率可達90.9%。認為由于股骨頸基底部不穩導致的不穩定股骨轉子間骨折，應選用Leinbach假體，該假體設計帶有大轉子，以平齊股骨小轉子平面為基準長度。柄部設計近端直徑為13 mm，依假體長度分為1～3號柄，最短為1號柄，最長為3號柄。依3、2、1順序擴髓，根據合適髓腔銼型號，選用相應假體。假體位置合適后通過Leinbach假體孔環繞鋼絲，捆扎大轉子骨塊。骨水泥凝固后，試件復位，選用合適假體有利于術中調整肢體長度及固定大轉子部的較大骨折塊，便于術中前傾角的判斷，同時改善置換術后假體的穩定性。Kesemenli等 [16] 應用Leinbach假體治療老年不穩定性股骨轉子間骨折27例，患者平均年齡78歲，術后隨訪5～21個月，根據AAOS標準，術后療效評價優良率為80%，認為髖關節置換術不但有利于減少臥床并發癥的發生，還可以使患者早期進行功能康復練習。多數學者堅持應用雙極股骨頭髖關節假體行半髖置換治療[9-10，16-17]，據報道[18]，單極股骨頭髖關節假體可加速髖臼磨損，因此，許多學者選擇使用雙極股骨頭的髖關節假體[19-21]。Osman等[11]應用雙極股骨頭半髖置換不穩定性股骨轉子間骨折54例，患者平均年齡75.6歲，術后隨訪5～48個月，其中1例患者出現深部感染，1例發生髖臼磨損，4例出現大轉子未愈合，術后3個月根據Harris評分系統進行評分，優良率為78%。

梁雨田等[10]應用全髖關節置換治療高齡患者髖關節疾病合并不穩定性股骨轉子間骨折18例，療效滿意，指出患者合并有髖關節炎應用全髖關節置換術。Hammad 等[22]應用全髖置換治療股骨轉子間骨折動力髖內固定失敗患者32例，平均年齡64歲，術后1例假體脫位、3例深靜脈血栓形成，絕大多數患者術后疼痛明顯緩解，關節功能明顯改善，Harris評分優良率78%，作者認為，對于股骨轉子間骨折內固定失敗的老年患者，全髖關節置換術是有效的挽救性治療方法。朱裕昌等[23]認為，全身情況尚可，手術耐受性較好或髖臼病變的患者選擇全髖關節置換，人工關節置換能恢復髖關節功能，是治療內固定失敗的股骨轉子間骨折的有效治療方法。

現階段對于半髖與全髖假體的選擇標準，尚存爭議，筆者認為患者合并有類風濕性關節炎，髖關節骨性關節炎等髖臼病變，或股骨頭壞死者，且全身情況相對較好，手術的耐受性較佳宜選擇全髖關節置換。不穩定性股骨轉子間骨折，患者全身情況較差，選擇半髖置換，能縮短手術時間，減輕手術創傷。

3.2 普通柄與加長柄假體的選擇

目前臨床上加長柄假體較普通柄假體應用普遍。加長柄假體治療老年不穩定性股骨轉子間骨折，療較安全、中近期效果滿意[24]，可使患者進行早期功能康復鍛煉、恢復較快、并發癥較少[25]。劉國強等[26]對49例高齡股骨轉子間骨折患者進行人工髖關節置換，認為加長柄假體可以增加穩定性來治療骨折粉碎股骨距骨缺損及骨折波及股骨上段假體不穩定的患者。有報道[8]應用骨水泥型長柄人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折23例，患者年齡75～95歲，術后隨訪6～30個月，認為選用加長柄假體可以合理增加人工股骨柄在股骨髓腔內固定的長度，增加人工股骨固定強度。關于柄長度的選擇，湯瑞新等[27]應用加長柄雙極股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折49例，認為假體柄長度選擇根據Evans分型，ⅢA型骨折患者可選擇170 mm假體 ⅢB型與Ⅳ型骨折患者可選擇200 mm的假體。

然而有學者[10]應用人工股骨頭置換治療高齡患者不穩定性股骨轉子間骨折86例，患者平均87歲，隨訪時間6～48個月，術后療效滿意，優良率為88.1%，認為選用普通的人工股骨柄即可，需要將股骨大、小粗隆重新復位固定，股骨距重建，沒有必要選擇特制加長柄假體。筆者認為，老年不穩定性股骨轉子間骨折患者應用加長柄假體，因其具有增強人工股骨固定、早期進行下地負重、減少并發癥等優點。可以根據骨折分型選擇柄的長度。

4 骨水泥與非骨水泥的選擇

骨水泥又名骨黏固劑，是一種主要用于骨科人工關節置換手術的醫用材料，它的部分物理性質以及凝固后的外觀和性狀頗像建筑、裝修用的白水泥，其主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯。

目前，骨水泥在髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折上應用廣泛。李文強等[28]應用水泥型雙動半髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折31例，平均年齡82.5歲，隨訪時間3～18個月，患者術后1個月負重行走，無墜積性肺炎、尿路感染和下肢靜脈血栓的發生，Harris髖關節功能評分，優良率83.9%，認為水泥型雙動半髖關節置換術具有手術時間短、術中出血少、耐磨損等優點，是治療高齡股骨轉子間骨折的一種有效方法，近期療效肯定，尚有待進一步觀察遠期療效。王北岳等[29]應用骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折23例，患者平均年齡86.4歲，隨訪6～24個月，隨訪期內未發現深部感染、假體脫位、假體松動等現象，術后6個月按Charnley髖關節功能評分，優良率85.7%，認為骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡、高危患者的股骨轉子間骨折，具有滿足患者早期下床活動的需要，提供早期關節活動及功能鍛煉，快速康復等優勢。Rasquinha等 [30]的報道進一步證實了骨水泥的應用可降低假體松動翻修的發生率，并同時能降低處于60～80歲年齡段的患者髖關節置換后的骨質溶解。

范少地等[31]應用人工關節置換治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折56例，患者平均年齡82歲，隨訪1～3年，按照Harris標準評分優良率為91%，他們認為對于Even分型I、II型的高齡股骨轉子間骨折骨質疏松較輕的患者行非水泥型假體置換，也可取得良好療效。也有報道認為，使用骨水泥型髖關節假體術后髖部疼痛率13%，較之非骨水泥型假體術后髖部疼痛率46.2%明顯降低，且應用骨水泥型髖關節假體Harris評分為86分，高于非骨水泥的79分，骨水泥型假體更有利于髖關節功能恢復。

綜上所述，筆者認為若患者合并有嚴重的骨質疏松癥，且全身情況差，需要盡快穩定及術后早期負重功能鍛煉應選擇骨水泥型假體。骨質情況好，全身情況相對穩定的患者，可選擇非骨水泥型假體。骨水泥型假體可獲得術后即刻穩定，因此，絕大多數高齡不穩定性股骨轉子間骨折更適合于選擇骨水泥型假體。

5 結語

人工髖關節置換術在短期治療老年不穩定性股骨轉子間骨折的療效令人滿意。高齡、骨質疏松、不穩定性骨折作為人工髖關節置換術的主要適應證得到學者們的廣泛認同。通過查閱文獻，發現采用半髖置換的較多，在半髖置換中又以應用雙極股骨頭置換的居多。不穩定性股骨轉子間骨折的高齡患者全身情況較差，為縮短手術時間，減輕手術創傷，宜選擇半髖置換。全髖置換術適用于合并有各種髖臼病變或股骨頭壞死者，且全身情況相對較好、手術的耐受性較佳的患者。而年齡較大、身體情況差的患者宜選擇人工雙極股骨頭置換。基于加長柄假體較普通柄假體加強了固定強度，骨水泥的固定、減輕疼痛的作用，在醫院條件滿足及患者經濟情況可承受的前提下，加長柄骨水泥假體用于人工髖關節置換術治療老年不穩定性股骨轉子間骨折較為理想，可為患者爭取早期康復。

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（收稿日期：2014-03-05）