使用單排縫合技術和縫線橋技術修補中度肩袖撕裂的結果比較

潘海樂 張一翀 呂松岑 任聰 張翼飛 于洪波

使用單排縫合技術和縫線橋技術修補中度肩袖撕裂的結果比較

潘海樂 張一翀 呂松岑 任聰 張翼飛 于洪波

目的評價單排縫合技術（SR）和縫線橋技術（SB）在治療肩袖中度撕裂的優劣性。方法對于肩袖中度撕裂的病例，采用前瞻隨機對照的方法比較SR和SB的手術結果。根據患者癥狀、體格檢查、術前MRI檢查及術中關節鏡驗證結果，自2012年4月至2013年5月在我院接受肩袖損傷修補術的患者中選出11例符合標準的中度肩袖撕裂患者，隨機分入SR組和SB組（SR組6例，SB組5例）。對兩組患者分別采取SR或SB。術后對患者進行定期隨訪，收集患者的個人資料，術前、術后臨床評分，平均手術時間等方面數據。從術前、術后患者肩關節評分，術后患者滿意度等方面評價SR和SB治療肩袖中度撕裂的臨床結果。使用配對t檢驗對兩組間相關數據進行比較，以P＜0．05為兩組間差異有統計學意義。比較兩種肩袖修補術在臨床結果上的差異。結果患者的個人資料、術前撕裂大小、脂肪浸潤指數方面兩組之間差異沒有統計學意義（t＝0．923，P＞0．05）。SR組平均隨訪12．7個月，SB組平均隨訪14．6個月。術前、術后評分方面，兩組術前的PVAS、Constant、ASES和 UCLA評分分別為6．0、36．5、66．1和18．7分，術后的評分分別為1．7、86．4、84．8和31．0分，術前與術后相比差異有統計學意義（t＝－2．64，P＜0．001）。在PVAS、ASES、Constant和UCLA評分方面，兩組在最后一次隨訪時沒有組間差別（t＝0．271，P＞0．05）。但在手術時間方面，SR組平均為（128．5±15）min，SB組平均為（168．9±24）min，兩組間差異有統計學意義（t＝－1．21，P＜0．05）。結論對于中度肩袖的撕裂，使用SR以及SB，在術后臨床評分以及再撕裂發生率方面差異無統計學意義。

肩袖撕裂；縫合技術；縫線橋技術

肩袖損傷是導致肩關節疼痛和功能喪失的重要原因。近年來，單排錨釘縫合技術（single－row，SR）和雙排錨釘縫合技術都是被普遍使用的肩袖損傷修復方法。但有研究發現，SR由于縫合后的點式接觸導致縫線結和修補肌腱間的應力過于集中，而降低了術后的修復成功率［1］，有報道單排縫合后肩袖的再撕裂發生率較高［2－3］。為了彌補SR的上述不足，雙排縫合技術以及由雙排縫合技術衍生而來的縫線橋技術（suture bridge，SB）較SR獲得了更多肩關節鏡醫生的青睞［4－10］。多項研究報道SB術后效果好，再撕裂發生率低。但也有研究報道，SB較SR在肩袖修補術后效果方面沒有顯著差異。

一些觀點認為，對于較小的肩袖撕裂，SB并不必要，但對于大的甚至巨大的肩袖撕裂，SR和SB都很難達到對于肩袖足印區的完全覆蓋，而對于中度（2～4cm）肩袖撕裂，均有應用SR和SB進行修復的報道，而對于兩者的直接比較則很少。本研究的目的是對于中度肩袖撕裂的病例，采用前瞻隨機對照的方法，比較SR和SB的手術效果。

方 法

一、患者入選標準和隨機分組

患者的入選標準：（1）術前的肩關節MRI診斷為肩袖全層撕裂，并在術中經過關節鏡證實。（2）患者的肩部疼痛及功能障礙超過6個月，并且有至少2個月的保守治療而效果不顯著。（3）患者術前通過MRI測量的肩袖撕裂尺寸和術中測量的結果一致。中度的肩袖損傷我們定義為鏡下觀察肩袖的前后徑撕裂和內外徑撕裂均在2～4cm?；颊叩呐懦龢藴剩海?）肩袖撕裂尺寸不符合上述標準。（2）有肩關節疾病手術史。（3）患者肩關節有過骨折、脫位或者感染。（4）患者不愿參與術后隨訪。

自2012年4月至2013年5月，共有11例符合上述標準的肩袖損傷患者在我院接受關節鏡下肩袖縫合修復。11例患者被隨機分到SR組或SB組，SR組6例，SB組5例。所有的患者均建立個人檔案并進行術后隨訪，并對最近一次的隨訪各項數據進行組間對比，患者的術后再撕裂情況根據術后的MRI測量來進行。本研究計劃通過了我院科研科批準并取得患者的書面同意。

二、臨床評價

記錄所有患者的個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、主力手、從癥狀開始到手術前的時間以及患者是否吸煙?；颊叩募珀P節功能評分均在術前一天以及最后一次隨訪時評估并記錄，通過疼痛目測評分（pain visual analog scale，PVAS），美國肩肘外科評分（American shoulder and elbow surgeons scores，ASES），Constant評分，加州大學肩關節評分（University of California at LosAngeles，UCLA）以及平均手術時間對兩組患者進行比較?；颊叩闹饔^滿意度在最近一次隨訪時進行測評。我們把患者的主觀滿意度分為“非常滿意”、“滿意”、“一般”和“不滿意”四個等級，所有的上述評價均由我院的同一位康復師實施完成，該康復師對患者實施哪一種手術并不知曉。

三、MRI評估

所有的入組患者均在術前拍攝肩關節MRI，包括T1－加權像和T2－加權像，所有的肩關節MRI都包括斜矢狀位、斜冠狀位和軸位像。肩袖的撕裂尺寸通過術前T2斜冠狀位和斜矢狀位進行測量并記錄。盡管本研究的主旨在于比較兩組的臨床效果，但我們仍然通過MRI對患者術后的肩袖情況進行了觀察，并且對兩組的肩袖再撕裂發生率進行了計算。

四、肩袖修補技術

11例肩袖修復縫合均由同一位資深肩關節醫生完成，患者采取全麻，側臥位。在全麻后對肩關節活動受限的患者進行適度的肩關節手法松解。術前降低患者血壓，術中采用灌注泵，維持60～80mmHg（1mmHg＝0．133kPa）的灌注壓力。首先于肩峰后外角向下、向內各2cm建立后側入路作為關節鏡觀察通路，采取自外向內法于肩袖間隙中點建立前側入路，對整個盂肱關節進行觀察，排除其他術前可能沒有發現的損傷，必要時使用刨刀和離子刀清理關節內炎性增生滑膜（圖1）。然后將關節鏡轉入肩峰下間隙，并建立外側附加入路，清理間隙內滑囊，必要時對肩峰進行成形，重點切除肩峰前角的骨贅和增生（圖2、3）。

完成肩峰下的上述操作后，可以獲得一個清晰的肩峰下視野，開始對肩袖情況進行鏡下觀察評估，使用無齒刨刀（美國施樂輝公司）對肩袖表面進行適度清理，通過外側和后側入路，使用帶有刻度的探鉤對肩袖撕裂面積進行測量并記錄，根據術中現場拆封的信封內分組結果，決定使用哪一種縫合修復方式修復肩袖。修復前先對撕裂肩袖的彈性和移動性進行評估，使用球頭磨鉆對損傷足印區的皮質骨給予去皮質化，使用硬膜外穿刺針確定預擰入錨釘的最佳位置后，擰入帶線錨釘（林弗泰克公司，帶線金屬錨釘）。SR組和SB組的內排縫合均采用單純打結縫合，SB組的外排錨釘孔位于肱骨大結節外緣向下1．5～2cm，外排均植入2枚錨釘（Arthrex公司，push－lock），交叉壓入內排的縫線，使用抓線鉗調整縫線間距離及松緊度，盡可能使縫線均勻壓蓋肩袖，使縫合的肌腱均勻受力，在調整縫線松緊度合適的情況下，鎖緊外排錨釘，完成SB操作（圖4～7）。

圖1 建立前側入路

圖2 顯露肩峰前外角

圖3 肩峰成形后

圖4 SR組：大結節外緣擰入錨釘

圖5 SB組：內排錨釘打孔

圖6 SR組：肌腱縫合修復后

圖7 SB組：肌腱縫合修復后

五、術后隨訪和康復

術后康復均采用相同的康復策略，由同一位康復師指導兩組患者的術后康復?；颊叩募珀P節置于外展包上制動3周，允許術后即刻進行患肢腕關節和手指各關節的活動。被動關節活動始于術后第4周，在被動活動肩關節達到正常范圍后，即轉入肩關節的主動練習。在術后3個月后開始借助彈力帶進行力量訓練。

六、樣本統計學計算

使用SAS軟件對所有數據進行統計學分析。用配對t檢驗對兩組間相關數據進行比較，以P＜0．05為兩組間差異有統計學意義。

結 果

11例患者的平均年齡為57．4歲（36～72歲）。11例患者均為右力手，其中9例患者的肩袖損傷發生在右側。從癥狀始發時間到手術的平均間隔周期為37．21個月（14～69個月）（表1）。

SR組平均隨訪12．7個月，SB組平均隨訪14．6個月，兩組患者均實施肩峰成形術，術前的PVAS、Constant、ASES 和 UCLA 評分分別為6．0、36．5、66．1和18．7分，術后的評分分別為1．7、86．4、84．8和31．0分，術前與術后相比差異有統計學意義（t＝－2．64，P＜0．001）。

表1 患者基本資料

術后最后一次隨訪MRI均沒有發現肌腱再撕裂的表現。兩組間基本數據沒有顯著差別，包括年齡、性別、主力手以及癥狀始發到手術間隔期。術前PVAS、Constant、ASES、UCLA評分，關節活動度，肩袖撕裂大小在兩組間差異無統計學意義。兩組患者的術后滿意度均集中在“非常滿意”和“滿意”（表2），但在手術時間方面，SR組平均為（128．5±15）min，SB組平均為（168．9±24）min，兩組間差異有統計學意義（t＝－1．21，P＜0．05）。

表2 兩組患者的術后滿意度（例）

討 論

目前，對于中度撕裂的肩袖，比較SR和SB術后效果的文章很少。通過11個多月的隨訪，我們發現對于中等大小的肩袖損傷，SR組和SB組在臨床結果和肌腱再撕裂方面沒有顯著差別。既往一些研究結果顯示，雙排技術和SB可以提高損傷肩袖的愈合率，并伴隨著更好的臨床結果［11－14］，但另外一些研究則認為兩者間沒有必然的關聯，而有的研究則認為 SB可能產生較SR 更多的負面結果［9，15－20］。Park等［21］的研究顯示，經SB對于肩袖撕裂尤其是＞3cm的肩袖撕裂可以取得令人滿意的臨床結果，Kim等［22］的研究也支持這一觀點。另一方面，Franceschi等［23］通過臨床結果、再撕裂發生率等指標，對撕裂大小相近的病例進行比較，發現通過單排和雙排技術修復的肩袖術后上述指標沒有顯著差別。Charousset等［24］的研究證實，盡管SR組顯示出更高的再撕裂發生率，但差異無統計學意義。我們的研究也顯示了相似的結果。一方面，SR組和SB組在術后的功能評分方面都取得了顯著的改善，組間差距不明顯，說明對于中度的肩袖撕裂，SR可以取得良好的效果，而在大肩袖和巨大肩袖撕裂修復方面SB較SR具有明顯優勢［25－26］，對于中度肩袖撕裂，SB沒有表現出更優的結果；另一方面，我們的研究中SR組和SB組均沒有發現肌腱的再撕裂，當然這也可能和我們的術后隨訪時間較短有關，但或許也說明，對于中度肩袖撕裂，縫合技術對再撕裂可能沒有特別的影響。

在影響肌腱再撕裂的相關危險因素中，損傷肌肉的脂肪浸潤情況一直以來受到高度的重視，Goutallier［27］的研究顯示，在11例肩袖縫合后再撕裂的病例中，有10例患者術前肌肉脂肪浸潤明顯，在Flury等［28］針對肩胛下肌進行的研究中，也證實肩胛下肌修補后再撕裂發生率的高低和術前肌肉的脂肪浸潤分級相關，但上述研究都沒有提及肌肉的脂肪浸潤程度和肩袖損傷的大小是否相關。在本研究中，我們發現中度的肩袖撕裂，其術前的脂肪浸潤并不明顯，而大肩袖或巨大肩袖撕裂則常常伴有明顯的損傷肌肉的脂肪浸潤現象［29］。這一現象提示我們，對于脂肪浸潤程度不同的肩袖損傷，也許我們應該應用不同的手術技術和方法，也許對于脂肪浸潤明顯的肩袖損傷，SB較SR具有更大的優勢，將來更多的相關研究、更大宗的病例、更長時間的隨訪可能會給出更清晰的答案。

小結：本研究針對中度的肩袖損傷，比較SR和SB修補后的效果，是因為在這一撕裂大小范圍的肩袖損傷，上述兩種修補方法都可以選擇。我們發現兩者在術后臨床效果和肩袖修補的完整性方面沒有顯著不同。本研究的局限性是兩組的樣本數量相對較小，術后隨訪的時間相對較短，隨著術后隨訪時間的延長，兩種肩袖撕裂的縫合方法可能在臨床效果和再撕裂發生率方面出現變化。我們將會關注上述病例，并對中遠期的隨訪效果做出跟進的報道。雖然SR和SB在術后臨床效果以及再撕裂發生率等方面差異無統計學意義，但SB會花費更多的手術時間。

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Application of single－row and suture bridge suture anchor technique in repairing rotator cuff tears

Pan Haile，ZhangYichong，LyuSongcen，RenCong，ZhangYifei，YuHongbo．DepartmentofSports Medicine，JointMinimallyInvasiveSurgery，the2ndAffiliatedHospitalofHaerbinMedical University，Haerbin150086，China

：PanHaile，Email：panhaile999＠hotmail．com

BackgroundRotator cuff tears is a important reason of shoulder pain．Single－row（SR）and suture bridge（SB）suture anchor technique are widely used in repairing rotator cuff tears．There are a lot of articles about SR and SB in the treatment of rotator cuff moderate damage（2－4 cm），but few literature of the comparision of their clinical effect in repairing rotator cuff moderate damage．The SR and SB in rotator cuff moderate tear treatment is controversial．The purpose of this study is to compare the short－term clinical outcomes and structural integrity after an allarthroscopic repair in 2－4cm rotator cuff tears with SR and SB suture anchor technique．MethodsWe adopted prospective randomized controlled method to compare the SR and operation effect of SB in mild cases of rotator cuff tear．With the symptoms，medical examination，preoperative MRI and arthroscopy in the verification results，11cases who were conformd to the standard of moderate patients with rotator cuff tear were selected in the patients undergoing surgical repair of rotator cuff injury in our hospital from April 2012to May 2013，and randomly assigned into the SR group and SB（SR group of 6cases，5cases SB group）．Two groups respectively adopted corresponding operations．All patients were regularly followed－up postoperatively．Clinical data including patient’s general information，pre and postoperative clinical scores，the average operation time were collected．Comparison between SR and SB in the treatment of medium size（2－4cm）rotator cuff tears was done by comparing the pre－and postoperative shoulder scores and patient’s satisfaction．t－test was used to compare the two groups．P＜0．05was set as statistical significance when comparing the clinical difference of the two groups．ResultsNo significant difference showed between the SR and SB groups after comparison of demographic data，preoperative tear size，and global fatty degeneration index（t＝0．923，P＞0．05）．The SR group average follow－up of 12．7months，SB group were followed up for 14．6months．Two groups of preoperative pain visual analog scale （PVAS），Constant，American shoulder and elbow surgeons scores（ASES）and University of California at LosAngeles（UCLA）score were 6．0，36．5，66．1and 18．7，and the postoperative scores were 1．7，86．4，84．8and 31．0，and the difference was statistically significant compared preoperatively and postoperatively（t＝－2．64，P＜0．001）．No intergroup differences were detected at latest fellow－up（t＝0．271，P＞0．05），but the surgical time in SB group was obviously longer than that in SR group，the significant differences was observed．The operation time was（128．5±15）min in SR group and（168．9±24）min in SB group．Significant difference existed between the two groups when operation time was compared．ConclusionAt a median follow－up of 11．2months，the clinical scores and retear rate between SR group and SB group were no significant difference after arthroscopic repair in patients with medium size rotator cuff tear．

Rotator cuff tears；Suture anchor technique；Suture bridge suture anchor technique

2014－04－26）

（本文編輯：李靜）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．004

150086 哈爾濱醫科大學第二附屬醫院運動醫學科 關節微創外科（潘海樂、呂松岑、任聰、張翼飛、于洪波）；北京大學人民醫院創傷骨科（張一翀）

潘海樂，Email：panhaile999＠hotmail．com

潘海樂，張一翀，呂松岑，等．使用單排縫合技術和縫線橋技術修補中等大小肩袖撕裂的效果比較［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：85－90．