合并肘關節內翻或外翻的肘管綜合征的臨床療效探討

陳宏 潘佳棟 王欣 章偉文

合并肘關節內翻或外翻的肘管綜合征的臨床療效探討

陳宏 潘佳棟 王欣 章偉文

目的探討肱骨髁上楔型截骨聯合尺神經松解前置術治療合并肘管綜合征的成人肘外翻或內翻畸形的手術指征、手術技術和療效。方法我科于2004年2月至2013年8月,對12例合并有肘管綜合征的成人肘外翻或內翻畸形患者進行肱骨髁上楔形截骨和肘部尺神經松解前置手術治療。本組患者中肘外翻畸形9例,提攜角(29.5±4.2)°(24°～38°),其中7例伴有肱骨外髁骨不連。肘內翻畸形3例,內翻角(25.3±9.1)°(17°～35°)。12例肘關節均無法達到完全伸直,伸肘(24.8±7.9)°(16°～40°),屈肘(116.9±11)°(100°～143°)。所有患者均有肘部尺神經卡壓的癥狀,手部握力(17.4±6.2)kg(9～30 kg),手部尺神經支配區兩點辨別覺(7.3±3.6)mm(3～14 mm)。依據Dellon推薦的分期標準:中度3例、重度9例。結果術后隨訪時間為8～35個月,平均24個月。肱骨髁上截骨平均愈合時間為15.4周,術后平均提攜角為11.3°。術后肘關節伸肘(20.8±9.9)°(10°～42°),屈肘(115.2±11.4)°(95°～140°),手部握力(23.7±8.2)kg(13～42 kg),手部尺神經支配區皮膚兩點辨別覺(4.3±1.9)mm(2～8 mm),平均DASH評分由術前的35分降為17分。結論肱骨髁上楔形截骨聯合尺神經松解前置手術不僅能糾正肘關節的內翻或外翻畸形,而且可以使長期被牽拉或不穩定而麻痹的尺神經功能獲得改善,因此是治療成人肘外翻或內翻畸形合并肘管綜合征患者的良好選擇。

肘關節;截骨;尺神經壓迫綜合征;畸形

肘關節內翻或外翻畸形是小兒肱骨遠端骨折后期常見的并發癥。肱骨髁上骨折畸形愈合或內髁骨骺發育不良等因素容易使患者出現肘內翻畸形;而肱骨外髁骨折不愈合、外髁發育不良或者肱骨內髁過度生長等原因則易于導致肘外翻畸形。為了糾正肘部畸形的外觀,許多針對兒童的截骨矯形手術目前已有大量報道,且均取得了顯著療效[1-3]。但是,基于對截骨部位骨折不愈合、內固定失效以及術后肘關節活動范圍減小等并發癥的擔心,此類手術較少應用于成人患者。況且,這兩種畸形的大部分患者肘關節僅存輕度屈伸受限,在肩、腕等關節代償下,他們患肢的活動功能往往能滿足日常生活和工作的需求,所以真正因為肘部畸形外觀而就診的成人患者并不多。然而,長時間的肘關節欠伸和畸形患者卻會使他們肘部的尺神經處于持續的牽拉或不穩定狀態而出現肘管綜合征,由此引發的手部肌肉萎縮、精細活動受限和尺神經支配區感覺異常等癥狀將嚴重影響手功能。對于此類患者,單純行尺神經松解前置術效果并不令人滿意[4-5],因此我科于2004年2月至2013年8月,對12例合并有肘管綜合征的成人肘外翻或內翻畸形患者進行肱骨髁上楔形截骨和肘部尺神經松解前置手術治療,術后療效顯著。

資料與方法

一、一般資料

本組患者12例,男性10例,女性2例,年齡18～47歲,平均30.8歲;左側8例,右側4例;肘外翻畸形9例,提攜角(29.5±4.2)°(24°～38°),其中7例伴有肱骨外髁骨不連,肘內翻畸形3例,內翻角(25.3±9.1)°(17°～35°)。12例肘關節均無法達到完全伸直,伸肘(24.8±7.9)°(16°～40°),屈肘(116.9±11)°(100°～143°)。本組肘部畸形患者都是兒時肘部骨折所致的并發癥,原始骨折時的年齡為4～12歲,平均7.5歲,當時均未接受內固定手術治療。所有患者就診時均有肘部尺神經卡壓的癥狀,經肌電圖證實存在肘管綜合征。手部握力(17.4±6.2)kg(9～30 kg),手部尺神經支配區兩點辨別覺(7.3±3.6)mm(3～14 mm),9例手部肌肉出現不同程度的萎縮,7例有明顯爪型手畸形。依據Dellon推薦的肘管綜合征分期標準:中度3例、重度9例。患肢術前的DASH評分平均為35分。

二、手術方法

患者在臂叢神經阻滯麻醉下,取患側向上的側臥位。上臂處捆綁無菌止血帶用以減少手術中出血。所有病例均采用長約14 cm弧形跨越肘關節的肘后方縱形切口。首先,逐層解剖進入尺神經溝,探查其內的尺神經。術中發現,12例尺神經在此部位均有不同程度的增粗、變硬,神經外膜水腫增厚等表現。在確認神經病變后,開始對內上髁上方7 cm、下方5 cm的尺神經進行分離。期間需切開壓迫尺神經的肌肉、腱膜和Struthers筋膜等結構。在向下分離時,為了能將尺神經前移,可切斷其關節支,并對尺側屈腕肌支進行約3 cm的干支分離。待尺神經分離完成后,用橡皮條將其牽開保護。然后,將肱三頭肌背側中軸線處的肌纖維縱形劈開,暴露肱骨遠端,將距肘關節囊背側附著處上方約2 cm處作為遠端截骨線,此線應與肘關節水平線平行。肘外翻的楔型截骨角度等于術前測量的患側與健側提攜角的差值,截骨塊底邊位于內側;肘內翻的截骨角度則等于術前測量的內翻角度與健側提攜角的和,截骨塊底邊位于外側。為避免肘關節術后出現明顯向內側或外側的骨性突起,可在截骨后,分別對肘外翻和肘內翻患者遠端的骨塊相應進行向外側及向內側的平移,對合截骨后的骨斷端。獲得滿意復位后,用克氏針對其暫時固定。為使患者術后能早期進行康復訓練,應盡可能采用鋼板固定截骨端。如在肱骨外側下段放置鋼板需注意保護橈神經。本組8例進行雙板固定(3.5 mm系列DCP,LC-DCP或重建鋼板),4例為單板聯合數枚克氏針固定。最后,在顯微頭鏡下對已分離的尺神經行外膜松解,并將其包裹在由深筋膜構成,管徑大小足以同時容納尺神經和一段小指的管道內,完成皮下前置。術后根據內固定穩定情況決定石膏固定時間,本組嚴格石膏制動2周6例、3周4例、5周1例、6周1例。拆除石膏后更換為可拆卸支具固定,同時開始在康復醫師指導下進行功能訓練。

結 果

術后隨訪時間為8～35個月,平均24個月。1例患者術后3周出現針道感染,及時拔除克氏針同時行抗感染治療后痊愈。肱骨髁上截骨均獲得骨性愈合,愈合時間為13～18周,平均15.4周,術后提攜角5°～13°,平均11.3°。術后肘關節伸肘(20.8±9.9)°(10°～42°)、屈肘(115.2±11.4)°(95°～140°);手部握力(23.7±8.2)kg(13～42 kg);手部尺神經支配區皮膚兩點辨別覺(4.3±1.9)mm(2～8 mm);7例術前存在爪形手畸形的患者中,4例畸形術后完全消失,3例畸形較術前減輕。9例術前存在手部肌萎縮的患者中,3例在術后18個月肌肉外形基本恢復,余6例僅有輕度改善。術后平均DASH評分由術前的35分降為17分。

典型病例

病例1:患者男性,44歲,7歲時發生肱骨外髁骨折,當時僅行石膏固定,后逐漸出現左肘外翻畸形,左肘關節屈伸活動輕度受限。近2年,患者左手尺神經支配區麻木,左手精細活動減退,第一骨間肌和小魚際肌中度萎縮。術前X線片提示:左肱骨外髁骨不連,肘外翻畸形。術前測量左肘提攜角38°,健側提攜角12°。完善術前檢查后,行肘后路肱骨髁上楔形截骨聯合尺神經松解前置術。截骨后用兩塊重建鋼板固定。術后石膏嚴格制動3周,然后開始更換為可拆卸支具,在康復師指導下進行功能訓練。術后第1天手部麻木感明顯減輕,1個月后基本消失。術后14周截骨處愈合。術后隨訪2年,左手精細活動恢復,萎縮的手內肌外形基本恢復。左肘提攜角5°,左肘屈伸活動范圍較術前無明顯減退(圖1～5)。

病例2:患者男性,18歲,5歲時發生肱骨髁上骨折,保守治療后出現左肘內翻畸形。16歲時,左手尺神經支配區皮膚出現麻木感和爪形手畸形,此后手內肌逐漸萎縮,手部精細活動受限。肌電圖證實,左肘部尺神經嚴重卡壓。術前X線片提示:左肘內翻畸形。術前左肘內翻角35°,健側提攜角10°。完善術前檢查后,行肘后路肱骨髁上楔形截骨聯合尺神經松解前置術。截骨后用1塊解剖型鋼板聯合克氏針固定。術后石膏嚴格制動4周,然后開始更換為可拆卸支具。術后2周手部麻木感較術前改善,3個月后基本消失。術后18個月隨訪,左手爪形手畸形消失,左手分指并指活動恢復,但力量仍明顯小于健側。左肘提攜角8°,左肘活動范圍與術前基本一致(圖6～8)。

圖1 肘外翻患者術前兩側肘關節外觀對比

圖2 肘外翻伴肱骨外上髁骨不連患者術前正位X線表現

圖3 術中探查見肘外翻患者尺神經在肘部明顯腫大

圖4 手術中對肘外翻患者行底邊在內側的楔型截骨操作

圖5 肘外翻患者術后隨訪可見肘外翻被糾正,截骨處已愈合

圖6 肘內翻患者術前左上肢全長X線表現

圖7 手術中對肘內翻患者行底邊在外側的楔型截骨操作

討 論

一、肘部內、外翻畸形與肘部尺神經麻痹的關系

創傷性肘關節外翻畸形對患者肢體的影響除了外觀以外,還包括肘關節屈伸活動受限、關節內側不穩定和肘部尺神經麻痹等。在肩關節活動的代償下,輕度的肘關節功能障礙和不穩定并不會影響患者的日常生活。然而當出現繼發于肘外翻的尺神經麻痹時,患者的手功能則會嚴重受損,進而無法完成較為精細的手部動作。肘外翻患者成年后并發肘管綜合征的病例在臨床上比較常見,針對此類患者,常規的治療方法是單純行肘部尺神經松解和皮下前置手術。由于沒有糾正肘關節外翻角度的原因,前置后的尺神經仍然受到張力牽引,因此術后尺神經功能的恢復并不盡人意,甚至出現肘管綜合征復發的情況,對此Barrios[4]和Dellon[5]均有相關報道。相比而言,肘內翻患者尺神經在肘部所受張力較外翻畸形要小的多,肘管綜合征的發生率也相對較小。但肘內翻仍然是肘管綜合征易發因素之一,本組有3例肘部尺神經麻痹患者就是由肘內翻導致的,術中我們發現尺神經溝內的神經隨肘關節活動而明顯不穩,神經局部增粗、變硬。Hahn等[6]分析肘內翻并發尺神經麻痹的原因可能包括尺神經不穩、肘關節同時存在內旋畸形和肱三頭肌卡壓等。這與我們的術中觀察結果一致。另外,公茂琪等[7]報道在進行成年患者肘內翻外側閉合楔型截骨時,術后亦常常會出現或加重尺神經麻痹的癥狀。他們認為對肘內翻角度>25°或術前有尺神經麻痹的患者有必要進行神經松解,并根據術中情況決定是否前置。由此可見,肘外翻或內翻均是肘管綜合征的易發因素,在治療由肘部畸形引發的尺神經麻痹或單純進行肘內翻截骨矯形時,術前需明確肘部畸形對尺神經麻痹的影響程度。本組病例尺神經功能術后恢復所取得的良好效果與肘部畸形同時獲得糾正緊密相關。

圖8 肘內翻患者術后隨訪可見肘內翻被糾正,截骨處已愈合

二、手術技術對肘關節功能恢復的影響

對比肘外翻或內翻畸形的小兒患者,成人肱骨髁上截骨處愈合時間長,內固定技術要求高,存在肘關節屈伸活動功能減退的風險。因此將楔型截骨應用于成人肘部畸形矯正需非常慎重,只有在詳細制定手術方案、術后康復訓練計劃的前提下才能獲得滿意效果。肱骨髁上截骨的方式目前大致分為三種,分別為楔型或階梯狀截骨、圓頂狀截骨和三維截骨[8]。楔型截骨最為簡單,但是存在截骨術后內固定困難,殘留內側或外側骨性突起等缺點。圓頂樣截骨增大了截骨兩端的對合面積,利于骨質的愈合,同時還避免了術后出現骨性突起的情況,但是截骨操作較為復雜,截骨后遠端骨塊由于受軟組織攣縮的影響,很難通過靈活的旋轉來糾正畸形,而且畸形糾正后的角度還需手術中C臂X線機確認,因此難以獲得精確的畸形矯正值。三維截骨可同時糾正多個方向的畸形,手術操作更為復雜,目前在臨床較少應用[9]。本組病例全部采用經肱三頭肌的楔型截骨術,手術時間短,畸形矯正到位,同時為了避免截骨后出現的內側或外側骨性突起,我們借鑒了Wong等[10]的經驗,在對合截骨塊時注意將遠端骨塊向外側或內側推移,均獲得了較好效果。截骨后內固定堅強與否直接關系到手術的成敗。有報道指出,成人肘內翻畸形截骨矯形用克氏針固定的失敗率達28.5%[7]。截骨后盡可能利用雙鋼板固定是早期進行肘關節屈伸鍛煉的基礎。本組有8例采用雙板固定,4例因近端骨塊過于細小而用單板聯合多枚克氏針固定。術后2～6周開始進行功能鍛煉,獲得了與術前基本一致的肘關節活動范圍。除此之外,為了最大限度的減少因手術導致的肘關節功能喪失,我們注意清除鷹嘴窩內的骨贅,如此可改善肘外翻或內翻患者普遍存在的伸肘受限。對于本組7例伴有肱骨外髁骨不連的肘外翻病例,為了避免術后肘關節活動功能的嚴重減退,我們均未對其進行干預。Toh等[11]對肱骨外髁骨折骨不連的患者進行了分類。他參考肱骨外髁骨折的Milch分型,將其分為兩類,分別對應于Milch1型和Milch2型。后一類患者的骨不連保留了完整的肱橈關節,所以其肘關節的活動功能并不受影響。如刻意將此骨不連進行植骨內固定,只會導致肘關節活動功能的喪失、外髁骨折塊的壞死或者永久性的骨不連[12]。

綜上所述,肱骨髁上楔形截骨聯合尺神經松解前置手術不僅能糾正肘關節的內翻或外翻畸形,而且可以使肘部麻痹的尺神經功能獲得改善。截骨后在堅強內固定和積極正規康復訓練的前提下,患者術后肘關節的活動功能不會減退。因此,此術式是治療成年人肘外翻或內翻畸形合并肘管綜合征患者的良好選擇。

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Clinical efficacy of combined wedge osteotomy and ulnar nerve transposition for the treatment of cubital tunnel syndrome associated with cubitus varus or valgus

Chen Hong,Pan Jiadong,Wang Xin,Zhang Weiwen.Department of Hand Surgery,the Sixth Hospital of Ningbo,Ningbo 315040,China

BackgroundThe aim of this study is to evaluate the clinical efficacy of combined wedge osteotomy and ulnar nerve transposition for the treatment of cubital tunnel syndrome associated with cubitus varus or valgus.Patients with cubitus varus or cubitus valgus are subject to cubital tunnel syndrome.The consequent symptoms of ulnar nerve palsy such as hand muscle atrophy,limitation in meticulous motions and paresthesia can seriously affect hand function.The anterior transposition of the ulnar nerve alone is less effective for such patients.MethodsWe performed supracondylar wedge osteotomy of the humerus combined with anterior transposition of the ulnar nerve in twelve adult patients with cubitus valgus or cubitus varus with cubital tunnel syndrome from February 2004 to August 2013.This group of patients included nine cases of cubitus valgus with the carrying angle of 29.5±4.2(24～38)degrees,in which seven cases were complicated with nonunion of the lateral humeral condyle.There also included three cases of cubitus varus,with the varus angle of 25.3±9.1(17～35)degrees.In all of the cases,patients were unable to reach full elbow extension,with theelbow extension of 24.8±7.9(16～40)degrees and elbow flexion of 116.9±11(100～143)degrees.They all had symptoms of ulnar nerve entrapment,with the hand-grip strength of 17.4±6.2(9～30)kg and two-point discrimination in ulnar nerve area of 7.3±3.6(3～14)mm.They were divided into moderate cases(n=3)and severe cases(n=9)according to the classification criteria recommended by Dellon.Operating techniques:Arc longitudinal incisions were performed across the posterior elbow,with the length of about 14 cm.First,the tissue was dissected by layers into the sulcus to explore ulnar nerve.The ulnar nerve ranging from 7 cm above to 5 cm below the medial epicondyle were explored and retracted with rubber strips.Second,a longitudinal incision was made on the muscle fiber in the central axis of the dorsal triceps muscle to expose the distal humerus.The distal osteotomy line was set approximately 2 cm above the dorsal elbow capsule at the attached site,which should be parallel to the horizontal line of elbow.The angle of wedge osteotomy for cubitus valgus was equal to the difference between the measured ipsilateral and contralateral carrying angles,and the bottom of bone block was located medial side.The angle of wedge osteotomy for cubitus varus was equal to the sum of measured varus angle and ipsilateral carrying angle,and the bottom of bone block was located outside.After correction of the deformity,temporary fixation with Kirschner wires was performed.Then the plate was used for the final fixation at the osteotomy site.It was noted that if the plate was placed in the inferior lateral humerus,the radial nerve should be protected.Finally,the external neurolysis and subcutaneous anterior transposition of the ulnar nerve were performed under the microscope.ResultsThe postoperative follow-up time ranged from 8 to 35 months,with the average of 24 months.All patients underwent supracondylar wedge osteotomy of the humerus achieved bony union,with the healing time from 13 to 18 weeks,with an average of 15.4 weeks.The postoperative carrying angle was 5～13 degrees,with the average of 11.3 degrees.The postoperative elbow extension was 20.8±9.9(10～42)degrees and elbow flexion was 115.2±11.4(95～140)degrees.The hand-grip strength was 23.7±8.2(13～42)kg.The two-point discrimination in ulnar nerve area was 4.3±1.9(2～8)mm.Among seven patients with claw hand deformity prior to surgery,four cases of deformities were completely disappeared and three cases of deformities were relieved.Among nine patients with hand muscle atrophy prior to surgery,three cases were basically recovered in the muscle shape after 18 months and the remaining six cases were mildly improved.The mean DASH score was dropped from preoperative 35 points to postoperative 17 points.DiscussionSupracondylar wedge osteotomy of the humerus combined with anterior transposition of the ulnar nerve can not only correct varus or valgus deformity of the elbow,but also improve the ulnar nerve paralysis caused by long-term traction or instability due to elbow deformity.This is a good choice for treatment of adult patients with cubitus varus or cubitus valgus complicated with cubital tunnel syndrome.

Elbow joint;Osteotomy;Ulnar nerve compression syndrome/cubital tunnel syndrome;Deformity

Wang Xin,Email:Dr.wangxin@hotmail.com

2014-08-27)

(本文編輯:李靜)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.007

浙江省自然科學基金(LYI3H060008)

315040 寧波市第六醫院手外科

王欣,Email:Dr.wangxin@hotmail.com

陳宏,潘佳棟,王欣,等.合并肘關節內翻或外翻的肘管綜合征的臨床療效探討[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):240-245.