老年高血壓患者監護治牙安全評估及臨床對策

鄭立娟，湯 晨，趙 旭

（大連市口腔醫院，遼寧 大連 116021）

高血壓是老年牙病患者的常見病，由于牙病治療過程中的應激、疼痛、恐懼、緊張等刺激，可引起血壓大幅波動，甚至誘發心腦血管意外等多種危險，為保證其治療安全，在心電監護下拔牙已見大量報道，關于心電監護下治牙，仍鮮見報道，我院自2010 年老年口腔科購置了心電監護儀，對合并高血壓、心臟病老年患者進行心電監護治療，收到良好效果。本文收集從2010 年10 月到2014 年11 月，老年高血壓患者，在心電監護下治療急性牙髓炎522 例，并對治療前、麻醉即刻、開髓治療及術后進行血壓、心率等連續動態監測并作記錄。

1 材料與方法

深圳市金科威實業有限公司生產的型號：UT4000B 心電監護儀

2010 年10 月到2014 年11 月到我院老年口腔科以急性牙髓炎就診的老年高血壓患者522 例，其中Ⅰ級高血壓202 例，Ⅱ級高血壓320 例，額外15 例老年高血壓患者，術前收縮壓超過180 mmHg，調整后7 例收縮壓低于180 mmHg，納Ⅱ入級；還有其他8例III 級高血壓，未納入統計對象。522 例患者接受治療患者中：常規心電圖無危險指征，年齡60~90歲。

治療由操作熟練老年口腔科醫生和經驗豐富護士配合進行檢查、診斷、治療。術前對患者進行精神安慰，消除緊張、恐懼情緒，并簽署知情同意書，并請心血管疾病專家（我院由心電監護室麻醉師兼職）對患者術前詢問病史，做出相應心血管疾病明確診斷，囑患者在治療椅上靜息5 min 后，連接心電監護儀導聯，安放袖袋和手指傳感器，開始常規對心率、血壓等各項指標進行全程監測。再由治療醫生用STA 無痛麻醉儀行局部“必蘭”浸潤麻醉，之后開髓，進行根管治療，操作時，隨時觀察和詢問有無不良反應，并將術前、麻醉即刻、開髓術中及術后監測各項指標記錄。若變化懸殊，及時采取有效措施。

利用SPSS13．0 軟件對采集數據進行統計分析。

2 結果

522 例患者病牙均治療順利，其中1 例患者術后出現心率加快，一過性血壓升高，收縮壓由術前176 mmHg 升至203 mmHg，無高血壓危象發生，及時內科對癥處理后緩解。治療后囑患者在門診休息1 h，確信患者無其他不適時離院。

統計分析表明:所有患者在麻醉即刻及開髓治療中的血壓高于治療前，有顯著差異(P<0.05)，且Ⅱ級高血壓升高的更為明顯，治療前后血壓無顯著差異，(P>0.05)見圖(1)、圖(2)，而舒張壓變化不明顯，心率均明顯高于治療前，且有顯著差異(P<0.05)，見圖(3)；平均收縮壓、舒張壓及心率的變化見表1。

表1 兩組患者治療前、麻藥即刻、治療中、治療后的血壓及心率比較

圖1 兩組患者麻藥即刻與治療前血壓值比較

圖2 兩組患者治療中與治療前血壓值比較

圖3 兩組患者治療過程中心率變化

3 討論

老年人由于機體老化，全身器官功能衰退，應激能力遠較青年人為差。治牙時，老年心血管病患者很容易表現為緊張情緒、焦慮，麻醉及手術的刺激又可誘發或加重原有的心血管疾病[1]尤其老年高血壓患者可因精神刺激，手術應激反應及其他因素等，而發生意外，應引起足夠重視。在心電監護下拔牙已見一些報道，但心電監護下治療牙齒，各地開展不多。我院老年口腔科自2010 年開始此項目，收到良好效果。 我院老年口腔科專門配備了經心血管專業知識進修培訓的麻醉師以及具備急救知識的護士，此外心電監護設備，氧氣，面罩，給氧裝置，插管設備，心血管活性藥品，心臟除顫儀以及開通靜脈通道的器材等隨時備好待用。專業的人員配置和必要的硬件設備是保障心電監護下治牙安全的必要條件。

心電監護下治牙，首先應該掌握好適應癥。對嚴重心血管疾病的患者，一般在初診時要詳細詢問病史，全面了解患者的身體狀況，必須有心內科醫生專科治療意見，規律用藥，嚴格把握手術禁忌癥和適應癥。而且術前與患者應充分溝通，使其做好心理準備以減輕對治療的恐懼；針對患者的心理反應和思想活動及時進行疏導安慰[2]。部分高血壓患者盡管平時常規服用降壓藥物，血壓控制正常范圍內，但是來到醫院以后由于對治牙的恐懼和精神緊張會造成暫時的血壓升高，有時會達到l80/110 mmHg 以上，達到III 級高血壓，本文有15 例此類患者，其中7 例經過一段時間的休息后血壓降至Ⅱ級高血壓范疇，顧納入本觀察范圍內，有8 例血壓仍不能下降到180/110 mmHg 以下，若患者方便，可囑患者于治療當日早晨常規服用降壓藥，調整降壓藥后再來治牙，但本文觀察病例，均為急性牙髓炎，應立即解決疼痛，故輕者可采取鎮靜的方法包括笑氣(N2O)吸入、咪唑安定或者異丙酚的靜脈給藥[3]。嚴重者可靜脈鎮靜降壓等逐步控制性降壓。

本研究522 病例中血壓在麻醉后及開髓治療術中比治療前后均明顯升高(P<0.05)，其中收縮壓較舒張壓變化更為明顯，Ⅱ級高血壓波動更大些，對于Ⅱ級高血壓，術中有時變化懸殊，心電監護下應及時準確地測量血壓、心率并記錄，發現問題采取有效措施。如本文一例血壓由術前176 mmHg 升至203 mmHg，但未出現高血壓危象，我們及時采用起效迅速，停藥后作用消失快的藥物，如烏拉地爾，以免影響重要臟器血流灌注而產生的危急癥狀，再行治療。心電監護是醫生了解患者術前術中最直觀的第一手資料，可隨時發現心率血壓的變化情況，也是反映患者全身狀況的重要依據。如遇到異常情況必須立即采取積極有效的措施，把對患者的不利降到最低。

觀察的所有患者在麻醉后及治療中的心率均明顯高于治療前后(P<0.05)，術中心率均值約為85 次/min，波動范圍約在10~20 次/min，術中未經特殊處理，術后均可恢復至正常水平。這說明高血壓患者在急性牙髓炎治療中易引起心率加快。原因可能是對治療的恐懼，還有注射麻藥時，盡管是無痛麻醉儀，針尖穿透黏膜時的刺痛和注射藥液時的脹痛也可能引起患者的緊張，從而使血壓明顯升高，心率加快，麻醉充分、無痛治牙使患者的恐懼心理得以緩沖。治牙完成后，患者緊張的情緒進一步緩解，隨之血壓、心率也逐漸恢復至術前水平。無痛治牙，在一定程度下也可以控制老年高血壓患者的血壓，從而減低治療風險。

以上老年高血壓患者在心電監護下治療牙齒，能嚴密監測異常情況并及時處理，尤其是Ⅱ、Ⅲ級高血壓，能及時監測用藥，控制性降壓，從而降低不良并發癥和嚴重后果的發生，保證治療的安全順利，提高患者牙齒治療期間的安全性，可謂一種安全可行的保障方法。

[1] 葛蘭蘭, 吳燁. 老年心血管病患者心電監護下拔牙306 例臨床分析[J]. 中華口腔醫學雜志, 2007, 5(2): 81-83．

[2] 宋燕敏, 譚包生. 心電監護在拔牙中的助療作用[J]. 口腔醫學研究, 2009, 25(2): 243-244.

[3] Dionne RA, Yagiela JA, Moore PA, et a1. Comparing efficacy and safety of four intravenous sedative regimens in dental outpatients [J]. J Am Dent Assoc, 2001, 132(6): 740-751.