胰腺囊性病變的診治—單中心病例回顧

李驥等

摘 要 目的：分享胰腺囊性病變的外科診治經驗，探討胰腺囊性腫瘤的外科診治特點。方法： 2002至2012年收治161例胰腺囊性疾病患者，行胰腺囊性腫瘤手術治療。分析手術方式的選擇及相應并發癥的發生，結合病理分類的變革和差異討論胰腺囊性腫瘤在外科診治決策上的趨勢。結果：161例中，胰腺囊性病變位于胰頭/鉤突部74例，頸體尾部87例；行胰十二指腸切除術59例，胰體尾切除術50例，胰腺中段切除術6例，全/殘胰切除術4例，胰腺腫瘤局部剜除術18例和囊腫內/外引流術24例。手術標本經病理證實為胰腺假性囊腫、先天性囊腫、漿液性囊腺瘤（癌）、黏液性囊腺瘤（癌）、導管內乳頭狀黏液樣瘤（癌）和實性假乳頭狀瘤（癌）。無圍手術期死亡病例發生，術后胰瘺的總發生率為44.7%（A級19.2%、B級25.5%）。結論：應充分重視胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤。對于胰腺囊性腫瘤中胰腺導管內乳頭狀黏液樣瘤的診治已是臨床研究熱點，而其與胰腺黏液性囊腺瘤的鑒別診斷值得進一步深入討論。

關鍵詞 胰腺囊性腫瘤 胰管內乳頭狀黏液樣瘤 黏液性囊腺瘤 漿液性囊腺瘤胰腺假性囊腫

中圖分類號：R735.9 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）10-0007-05

ABSTRACT Objective： To share the experience and explore the strategies of the diagnosis and treatment for pancreatic cystic lesions. Methods： One hundred and sixty one patients with cystic diseases of the pancreas were enrolled and received pancreatic cystic tumor surgery between 2002 and 2012. The choice of operation method and its complications were analyzed. The surgical decisions and trends on treatment of pancreatic cystic diseases were discussed with their pathological change and difference of classification . Results： Of 161 patients with pancreatic cystic lesions， the lesions located in the head or uncinate were found in 74 patients， and in the body and tail in 87 patients. The pancreaticoduodenectomy performed on 59 patients， distal pancreatectomy on 50 patients， middle pancreatectomy on 6 patients ， full / residual pancreatectomy on 4 patients ， enucleation on 18 patients and internal or external drainage on 24 patients . Final pathological diagnosis was pancreatic pseudocysts， congenital cysts， serous cystadenoma （carcinoma）， mucinous cystadenoma （cancer）， intraductal papillary mucinous neoplasm （cancer） and solid pseudopapillary tumor （cancer）. No perioperative deaths occurred， and the overall incidence of postoperative pancreatic fistula was 44.7% （grade A in 19.2%， grade B in 25.5%）. Conclusion： Pancreatic cystic lesions， especially pancreatic cystic tumors， should be received adequate attention. Since the diagnosis and treatment of intraductal papillary mucinous neoplasm become the focus in the clinical research for pancreatic cystic tumors， its differential diagnosis of mucinous cystic neoplasm should be worth further discussion.

KEY WORDS pancreatic cystic neoplasm； intraductal papillary mucinous neoplasm； mucinous cystic neoplasm； serous cystadenoma； pancreatic pseudocyst

胰腺囊性病變包括囊腫和囊性腫瘤，其中囊腫占80.0%～90.0%，囊性腫瘤占10.0%～20.0%。隨著影像學的高速發展和手術技術的大幅提高，胰腺囊性病變的檢出率和手術切除率不斷提升，已有不少學者發現，術后病理證實約50.0%的胰腺囊性病變為囊性腫瘤性疾病[1]。可見胰腺囊性腫瘤并不罕見，關鍵在于術前區分囊腫和隨后診療思路的確定。

基于術后病理學，臨床上可將胰腺腫瘤分為良、惡性或外分泌、內分泌性，但在術前需依賴影像學表現和組織密度進行間接判斷。“胰腺囊性腫瘤”是基于影像學的描述性診斷，與“胰腺實質性腫瘤”的臨床表現和生物學行為截然不同，但手術獲益大相庭徑。與此同時，胰腺囊性腫瘤在病理學上還可細分為多種類型，最常見的有胰腺漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma， SCA）、胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm， MCN）、胰腺導管內乳頭狀黏液樣瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm， IPMN）和胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm， SPN），相互間既存在一定的共性，更具有較突出的特性，且與預后明顯相關。

本文分析華山醫院胰腺外科10年來共計161例胰腺囊性腫瘤的臨床資料及其診斷定義、病理分類、手術策略和治療原則上的沿革。本研究已在復旦大學附屬華山醫院倫理委員會備案登記。

資料與方法

臨床資料

2002至2012年復旦大學附屬華山醫院胰腺外科（華山醫院普外科胰腺組、華山醫院胰腺癌診治中心）收治胰腺囊性病變患者161例，均行外科手術治療并獲得病理診斷，其中男56例，女105例，年齡15～79歲，平均50.3歲。臨床表現為中上腹疼痛占32.9%（53/161），進食后飽脹不適占20.5%（33/161），黃疸占9.3%（15/161），腹瀉、消瘦占9.9%（16/161）。49.1%（79/161）的患者無任何不適主訴，為偶然或體檢時影像學發現。21.7%（35/161）的患者有胰腺炎發作病史，除胰腺假性囊腫外，25.8%（8/31）的IPMN患者也存在胰腺炎病史

生化檢查

本研究中所有患者均進行圍手術期的血液生化檢測，包括血常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶和腫瘤相關標志物等。7例患者（2例假性囊腫，2例IPMN，SCN、MCN、SPN各1例）血淀粉酶異常，但未高于正常參考值的3倍，且臨床無胰腺炎表現。術前CA19-9異常升高22例，其中IPMN患者11例、MCN患者6例、假性囊腫患者3例、SCN患者1例。CEA、CA125、CA724、CA50等存在個例異常升高，但均同時伴有CA19-9升高。

影像學檢查

所有病例術前均行腹部B超檢查和螺旋增強CT掃描，檢出率分別為83.8%（135/161）和91.9%（148/161）。對于15例（7例SCN、3例MCN、IPMN和SPN各1例）同時伴有膽道疾病者，采用內鏡下逆行膽胰管成像（ERCP）檢查。12例患者（7例SCN、3例MCN、IPMN和SPN各1例）于術前進行EUS檢查。

數據收集

記錄患者的基本信息、主訴、查體、生化檢查、影像檢查和手術前診斷等資料（包括手術方式、時間、輸血，圍手術期并發癥以及住院時間及費用等）。病理資料包括囊性病變（腫瘤）大小、部位、病理診斷和分類等。

并發癥定義

圍手術期死亡

指住院期間發生死亡或術后30 d內發生死亡。

胰瘺的診斷和分級標準

胰瘺診斷為術后第5天引流液淀粉酶仍大于正常值3倍以上。“胰瘺”分級標準（國際通用ISGPF2005年版）：A級為亞臨床胰瘺，僅表現為引流液淀粉酶升高，無明顯臨床癥狀；B級為臨床胰瘺，胰瘺造成腹痛、發熱等臨床癥狀，存在腹腔感染、腹腔積液，需持續引流或經皮穿刺再次引流；C級為胰瘺造成嚴重后果，如膿毒血癥、腹腔出血等，需進入重癥監護室繼續治療或再次手術治療。

“胃排空延遲”診斷標準

術后留置胃管超過4 d或手術4 d以后因持續性嘔吐需再次留置胃管。

統計方法

連續型數據如腫瘤大小、診斷時年齡等使用兩獨立樣本t檢驗。分類數據的統計檢驗則選用Fisher檢驗或卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

手術治療結果

本研究中所有病例均行手術治療，其中胰十二指腸切除術59例，含保留幽門的胰十二指腸切除8例；胰體尾切除術50例，含保留脾臟5例；胰腺中段切除術6例；全胰切除術2例；殘胰切除術2例；胰腺腫瘤局部剜除術18例；胰腺空腸內引流術23例，胰腺囊腫外引流術1例。2例全胰切除均為IPMN伴癌變，術中冰凍切片病理提示切緣見胰腺導管內有異形細胞后切除殘胰。殘胰切除病例中1例為胰腺黏液腺癌術后復發，1例為IPMN術后復發。

并發癥

本研究中無圍手術期死亡病例發生。術后胰瘺的總發生率為44.7%，其中胰體尾切除術顯著高于胰十二指腸切除術（60.0% 比 37.3%，P=0.015），所有胰瘺中A級31例，B級41例，無C級病例。術后胃排空延遲發生率為13.6%，其中保留幽門的胰十二指腸切除術（3/9，33.3%）與經典胰十二指腸切除術（9/50，18.0%）間差異無統計學意義（P=0.399）。其他圍手術期并發癥有腹腔積液11例，腹腔感染31例，黏連性腸梗阻1例。

病理分類

胰腺假性囊腫24例，胰腺先天性囊腫19例； SCA 30例，其中惡性3例； MCN 18例，其中惡性12例； IPMN 31例，其中惡性14例； SPN 39例，其中惡性2例。囊性病變直徑范圍為2～25 cm，平均5.7 cm。其中病變位于胰頭/鉤突部74例、頸體尾部87例。

隨訪

隨訪146例，失訪15例，隨訪率為90.7%，平均隨訪時間為56.3個月（4～112個月）。共計死亡4例，均為胰腺黏液性囊腺癌患者（分別因腫瘤復發轉移于術后18、23、28、32個月死亡）。

討論

我院胰腺外科自2010年2月開始臨床應用內鏡超聲技術（EUS）和細針抽吸活檢（FNA）進行術前判斷。磁共振膽胰管成像（MRCP）對于IPMN病例術前分型（主胰管型、分支胰管型、混合型）判斷具有一定優勢，可判定囊性占位與胰管間是否相通。PET/CT應用于部分IPMN、MCN和SPN病例，可提示囊性占位囊內及周邊組織的代謝活性，但對于腫瘤可切除患者其意義有待討論。

我國胰腺外科領域在過去的10年中呈高速發展，通過與國際領先機構的交流、社會對胰腺學科的關注和影像醫學的日新月異，“胰腺囊性病變”和“胰腺囊性腫瘤”將是未來胰腺外科腫瘤領域關注的焦點。我院胰腺外科自2010至2012年共收治77例胰腺囊性病變患者并予手術治療，術后病理證實有55例胰腺囊性腫瘤，與2002至2009年7年總數相當（84例囊性病變、63例囊性腫瘤）。最近，美國麻省總院也報道了單中心33年851例胰腺囊性腫瘤回顧性分析[2]，同樣發現近10年的病例數較前20年增加3倍。因此，我們有必要重新認識“胰腺囊性病變”這一概念，并將相關知識進行更新。

胰腺囊腫的病理診斷與更新

臨床診斷的更新往往遲于病理診斷，但必須接受病理診斷的指導和解釋。參考2007年AFIP病理指南[2]和2010年WHO病理分類[3]后我們發現，曾使用的有關胰腺囊性病變的診斷名稱大多已廢棄，尤其是胰腺囊腫。

胰腺囊腫既往主要分為胰腺假性囊腫和胰腺真性或先天性囊腫，后者還曾分為漿液性囊腫及黏液性囊腫等。現已統一歸入胰腺非腫瘤性囊性占位的概念，其中包含胰腺假性囊腫、先天性囊腫、淋巴上皮樣囊腫、胰腺內異位脾臟表皮樣囊腫、導管潴留性囊腫、非腫瘤性黏液性囊腫、前腸囊腫及一些罕見囊腫，其中75.0%～90.0%是“假性囊腫”，多為胰腺炎或胰腺損傷后的并發癥。由此可見，胰腺囊性病變中除了假性囊腫以外，其他囊腫均為少見甚至罕見。因此，臨床上若無胰腺炎病史且影像學顯示胰腺內存在囊性占位，應首先考慮為“胰腺囊性腫瘤”，而不是“胰腺囊腫”。本研究中19例為“胰腺囊腫”可疑診斷，均為2007年前的病理診斷，鑒于受到當時醫學理念的限制可以理解。

胰腺囊性腫瘤中的鑒別診斷和處理建議

胰腺囊性腫瘤曾被認為是少見的胰腺腫瘤，但目前腹部CT掃描發現胰腺囊性腫瘤的概率約1.0%[4]，其中較為常見的是SCA、MCN、IPMN和實性假乳頭瘤（SPT）。

SCA

SCA占胰腺囊性腫瘤的30.0%，本研究顯示占25.4%（30/118）。此外，SCA患者男女比例約為1：2，80%患者年齡>60歲，可發生于胰腺任何部位，且多無明顯癥狀主訴，約50.0%的患者為體檢時發現，影像診斷中螺旋增強CT是首選。2007年AFIP病理指南指出SCA可分為微囊性漿液性囊腺瘤和漿液性囊腺癌兩大類，前者為良性、富含糖原細胞并形成多囊結構，是囊內充滿漿液的上皮源性腫瘤；后者指的是具有遠處轉移和侵襲行為的SCA。值得注意的是，在非特殊情況下SCA即指微囊性漿液性囊腺瘤，但其在組織學分型上還有四大變異型，即大（寡）囊性漿液性囊腺瘤、實性漿液性腺瘤、分化良好神經內分泌瘤及漿液性囊腺瘤混合型和Von Hippel-Lindau綜合征（VHL）相關性囊性腫瘤。其中寡囊性漿液性囊腺瘤十分容易在臨床影像學上誤診為MCN和IPMN，且在病理上混淆。漿液性囊腺癌在本研究中占SCA的10.0%（3/30），手術治療后效果良好，目前生存期都已大于2年。

MCN

MCN占已切除胰腺囊性腫瘤的45.0%，本研究中占15.2%（18/118），且男女比例約為1：5，以中年女性患者占絕大多數。MCN臨床多無明顯癥狀，約90%的病灶影像學顯示位于胰腺體尾部，常呈分隔樣結構及囊壁鈣化。已明確MCN的生物學行為具有較高的惡性潛能，容易復發和轉移，即成為黏液性囊腺癌，預后不佳。因此，我們對懷疑MCN患者都選擇與胰腺導管腺癌相同的手術方式。

IPMN

IPMN是1982年由Ohashi等[5]首次報道，是一種與MCN極其相似、可分泌黏液的囊性腫瘤，但IPMN的黏液細胞是在胰腺導管內生長，當細胞增殖形成乳頭狀、腫瘤性后可導致胰管囊性擴張，即形成內含黏液的囊性腫塊。據文獻統計，IPMN約占胰腺囊性病變的25.0%[6]，本研究中占26.2%（31/118）。IPMN通常僅有非特異的腹部癥狀，約20.0%患者有胰腺炎發作病史，本研究也發現約25.8%（8/31）的IPMN患者存在胰腺炎病史。約70.0%的IPMN位于胰頭，其中主胰管型和混合型IPMN具有較高的惡變傾向（50.0%～90.0%），臨床具有手術根治指證；但分支胰管型IPMN的惡變率相對較低（6.0%～46.0%）[7]，故手術指證存在爭議，目前建議對>3 cm的占位進行手術。我們認為臨床上通過影像學術前鑒別主胰管型、混合型和分支型IPMN有一定難度，但目前胰腺手術切除相對安全，惡性IPMN手術根治的預后遠較導管腺癌好，根治術后的5年生存率可達36.0%～60.0%，故我們傾向于以手術治療為主。

IPMN與MCN在病理上都為產生黏液的囊性腫瘤，難以鑒別。標本中具有卵巢樣基質是MCN的特殊病理結構，是與IPMN區分的關鍵。我們發現IPMN占手術切除的胰腺囊性腫瘤的比例已由2002—2009年的17.5%迅速上升至2010—2012年的31.7%，充分體現了外科與影像科、病理科在胰腺IPMN診治上的共同進步。同時，我們也發現MCN的病理檢出呈明顯下降趨勢，且與IPMN的上升同步。我們大膽認為以往對于MCN的病理診斷中可能存在一定數量的誤判，將一部分IPMN誤診為MCN。

SPN

SPN是一種獨特類型的胰腺囊性腫瘤，常呈囊實性，但其囊腔并不是真性囊腔，而是腫瘤壞死及退變所形成。本研究顯示SPN多發于年輕女性， 男女比例達1：7，平均發病年齡僅為34歲。SPN腫瘤體積一般較大，平均直徑可達8～10 cm。SPT在影像學，甚至病理學上的表現常需與其他胰腺囊實性腫瘤相鑒別，尤其是胰腺神經內分泌腫瘤囊性變。約80%的SPT病例可通過外科切除治愈，但仍有15%的患者可發生肝臟或腹膜轉移，術后必須嚴密隨訪。

手術是治療胰腺囊性病變的首要安全選擇

目前國內外諸多文獻已明確，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性腫瘤首選的治療方式仍是手術切除。這不僅是因為大多數胰腺囊性腫瘤存在惡變概率，即便是惡性病變的手術預后和獲益都遠優于胰腺實質性腫瘤；而且我們對于胰腺外科手術的操控性及安全性已頗具信心。

本研究資料也提示了胰腺術后并發癥的發生率與手術方式密切相關，相比于經典的胰十二指腸切除術（37.3%）和胰體尾切除術（60.0%），胰腺中段切除術（66.7%）的胰瘺發生率相對較高，可能因其存在胰腺2個創面需要處理。進一步分析數據后，我們發現胰腺遠端胰腸吻合技術似乎已不再是胰瘺發生的最主要原因，胰腺近端的殘端處理反而更易發生胰瘺；但是前者的B級胰瘺發生率較高，后者還是已A級胰瘺為主。本研究中全胰和殘胰切除的4例患者，圍手術期因胰腺全切除及重癥監護水平提高，術后短期胰瘺方面的并發癥明顯較少。但是，患者在術后無法避免胰腺內外分泌功能喪失，脆性糖尿病及營養、消化不良等并發癥，均需對患者術后進行胰島素及胰酶終身、合理、適當的替代和補充。

綜上所述，我們認為胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤應得到充分的重視。目前手術切除仍是胰腺囊性腫瘤首選且安全的治療手段。

參考文獻

Brugge WR. The incidental pancreatic cyst on abdominal computerized tomography imaging： diagnosis and management[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2008， 6（2）： 140-144.

Valsangkar N.P， Morales-Oyarvide V， Thayer SP， et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas： a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital[J]. Surgery， 2012， 152（3 Suppl 1）： S4-12.

Bosman F C.F， Hruban R， Theise N， et al. WHO Classification of tumors of the digestive system[M]. 4th ed. Lyon， France： IARC Press， 2010： .

Spinelli KS， Fromwiller TE， Daniel RA， et al. Cystic pancreatic neoplasms： observe or operate[J]. Ann Surg， 2004， 239（5）： 651-659.

Ohashi K， Murakami Y， Maruyama M. Four cases of mucin-producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater[J]. Prog Dig Endosc， 1982， 20： 348-351.

Farrell JJ， Brugge WR， Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas[J]. Gastrointest Endosc， 2002， 55（6）： 701-714.

Conlon KC. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas[J]. J Clin Oncol， 2005， 23（20）： 4518-4523.

（收稿日期：2014-03-12）

手術是治療胰腺囊性病變的首要安全選擇

目前國內外諸多文獻已明確，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性腫瘤首選的治療方式仍是手術切除。這不僅是因為大多數胰腺囊性腫瘤存在惡變概率，即便是惡性病變的手術預后和獲益都遠優于胰腺實質性腫瘤；而且我們對于胰腺外科手術的操控性及安全性已頗具信心。

本研究資料也提示了胰腺術后并發癥的發生率與手術方式密切相關，相比于經典的胰十二指腸切除術（37.3%）和胰體尾切除術（60.0%），胰腺中段切除術（66.7%）的胰瘺發生率相對較高，可能因其存在胰腺2個創面需要處理。進一步分析數據后，我們發現胰腺遠端胰腸吻合技術似乎已不再是胰瘺發生的最主要原因，胰腺近端的殘端處理反而更易發生胰瘺；但是前者的B級胰瘺發生率較高，后者還是已A級胰瘺為主。本研究中全胰和殘胰切除的4例患者，圍手術期因胰腺全切除及重癥監護水平提高，術后短期胰瘺方面的并發癥明顯較少。但是，患者在術后無法避免胰腺內外分泌功能喪失，脆性糖尿病及營養、消化不良等并發癥，均需對患者術后進行胰島素及胰酶終身、合理、適當的替代和補充。

綜上所述，我們認為胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤應得到充分的重視。目前手術切除仍是胰腺囊性腫瘤首選且安全的治療手段。

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（收稿日期：2014-03-12）

手術是治療胰腺囊性病變的首要安全選擇

目前國內外諸多文獻已明確，胰腺囊性疾病尤其是胰腺囊性腫瘤首選的治療方式仍是手術切除。這不僅是因為大多數胰腺囊性腫瘤存在惡變概率，即便是惡性病變的手術預后和獲益都遠優于胰腺實質性腫瘤；而且我們對于胰腺外科手術的操控性及安全性已頗具信心。

本研究資料也提示了胰腺術后并發癥的發生率與手術方式密切相關，相比于經典的胰十二指腸切除術（37.3%）和胰體尾切除術（60.0%），胰腺中段切除術（66.7%）的胰瘺發生率相對較高，可能因其存在胰腺2個創面需要處理。進一步分析數據后，我們發現胰腺遠端胰腸吻合技術似乎已不再是胰瘺發生的最主要原因，胰腺近端的殘端處理反而更易發生胰瘺；但是前者的B級胰瘺發生率較高，后者還是已A級胰瘺為主。本研究中全胰和殘胰切除的4例患者，圍手術期因胰腺全切除及重癥監護水平提高，術后短期胰瘺方面的并發癥明顯較少。但是，患者在術后無法避免胰腺內外分泌功能喪失，脆性糖尿病及營養、消化不良等并發癥，均需對患者術后進行胰島素及胰酶終身、合理、適當的替代和補充。

綜上所述，我們認為胰腺囊性病變，尤其是胰腺囊性腫瘤應得到充分的重視。目前手術切除仍是胰腺囊性腫瘤首選且安全的治療手段。

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（收稿日期：2014-03-12）