低價藥春天來了？

羅燕

“低價藥政策可以說是醫改浪潮中的一朵浪花，終歸要與醫改的總體要求相適應，跟其他醫改措施配合，可能相關細節在以后的幾個月里會逐步明確。”

“這藥斷貨一年多了，5天前來了10瓶，就快賣完了。”5月18日，在北京鑫黃蒲大藥房，店員這樣向顧客介紹甲巰咪唑（又稱他巴唑）。而不遠處的另一個藥房，這種藥依然處于斷貨狀態。

“一藥難求！”甲亢患者張軍這樣形容自己這一年的買藥經歷。為了買到便宜又對癥的甲巰咪唑，她跑了不少路，甚至托了不少關系。

這種藥最終成為壓倒低價藥供應的“最后一根稻草”。

“藥荒”求解

北京鑫黃蒲大藥房曾幾次努力去進甲巰咪唑的貨，就是進不到，甚至連進口的甲巰咪唑片“賽治”也斷貨了。這家藥店銷售經理張中翔告訴《民生周刊》記者，在一些老顧客的請求下，藥店還曾通過一些非常規渠道為他們代購，“有時我們就買到一瓶，拆開分給幾位顧客，先救急再說。”

據北京協和醫院一位內分泌科醫生透露，近兩年經常有病人向他反映，很難買到甲巰咪唑，“通常甲亢病人吃這種藥得持續一兩年，有人因為買不到藥，就停止治療，結果病情復發了。”

事實上，出現斷貨的藥品并不止這一種。據張中翔介紹，甲巰咪唑是近幾年斷貨最嚴重的一種藥。但不少低價藥常出現短時間斷貨，像保濟丸、十滴水等藥都已處于消失邊緣。“很多廠家完成一定的生產量后就停掉生產線，第二年才恢復生產。”在他看來，這也是廠家的無奈之舉，因為那些藥的售價已經接近成本，甚至出現“倒掛”。

楊凌東科麥迪森制藥有限公司（簡稱東科藥業）董事長趙東科告訴《民生周刊》記者，他的企業也有不少藥在“睡大覺”。他們曾想生產復方丹參片、抗感解毒顆粒等，但一核算成本，就作罷了。

2008年以來，趙東科組織了一項調查，他選取零售價最低的10種常用中成藥，對生產銷售這10種藥品的181個生產廠家的零售價和生產成本進行比對分析。結果發現：零售價小于生產成本的共101家，占56%。像復方丹參片（60片/瓶）在2008年的平均生產成本為2.45元/盒，生產該品的53家企業中，有32家的零售價低于生產成本，占60%。更為嚴重的是，2010年復方丹參片的平均生產成本已經超過3元/盒，但同年該藥在安徽省的中標價格竟然低至0.95元/盒。

“那些售價很低的藥品，企業不愿意生產，經銷商不愿意銷售，醫院不愿意采購，醫生不愿意使用，消費者自然就買不到了。”

更嚴重的是，低于成本銷售，逼得企業虛假投料，假劣藥品泛濫。“完全生產普藥的企業生存更艱難。這幾年全國有上千家藥企因為虧損或者制假關停了。”趙東科說。

作為全國政協委員，趙東科在2013年提交了《關于改革“普藥”集中招標采購的提案》，建議改革普藥集中招標采購辦法，日用量5元以下的普藥不再納入藥品集中招標采購的范圍。

大量買不到所需藥品的患者向衛計委等職能部門反映情況。張軍便曾多次撥打北京發改委等部門的電話。

2013年下半年，國家衛計委、工信部、國家發改委、國家食藥總局聯合對甲巰咪唑供應短缺問題展開調研。

2014年1月24日，四部委在甲巰咪唑等低價藥生產供應保障情況通報會上宣布，甲巰咪唑被列入第一批國家基本藥物定點生產試點品種。國家發改委同意調整甲巰咪唑的中標價格，生產企業可以按照每瓶4.9元的限價上限出廠銷售。

低價藥“松綁”

在解決甲巰咪唑“藥荒”問題的過程中，一項關于低價藥的政策也在醞釀。

盡管國家發改委于2013年10月便已就改進低價藥品價格管理有關問題，向各省價格主管部門征求低價藥意見，但國家衛計委還是“捷足先登”，于2014年4月15日在其官網公布了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》（簡稱《意見》）。

5月8日，國家發改委發布了《關于改進低價藥品價格管理有關問題的通知》（簡稱《通知》），并附上了低價藥品清單。

530種低價藥品，其中包括280種西藥、250種中成藥，取消了政府制定的最高零售價格，在日均費用標準內，由生產經營者根據藥品生產成本和市場供求及競爭狀況制定具體購銷價格。

而現階段低價藥品日均費用標準為：西藥不超過3元，中成藥不超過5元。趙東科告訴《民生周刊》記者，這樣藥品生產企業便擁有了一定的自主定價空間。比如復方丹參片，按每日9片的用量，一瓶能吃7天，那么每瓶的定價便可在35元以內浮動。

但對于3元、5元的日均費用標準，業內一直存在爭議。有人擔心，這個標準可能推高藥品價格。

“怎么可能推高藥品價格？低價藥品往往有較多生產廠家，競爭很激烈，像復方丹參片，如果白云山定價為10多元，其他企業能超過這個定價嗎？就算是大企業，在定價時也要考慮價格過高可能會被其他企業分走銷量。”趙東科分析。

他認為，藥價虛低才是看病貴的推手。“藥價虛低后，一些低價藥品退市，高價藥品所占的市場比例增大。患者因為低價藥斷貨，不得不購買高價藥品。”

在中國藥科大學醫藥價格研究所所長常峰看來，生產企業根據實際成本變動調節藥品價格，不僅能提高現有生產企業積極性，也會使注重質量的企業重新進入低價藥市場，從而提升低價藥品的質量水平。

在發改委政策發布的次日，廣藥集團董事長李楚源便在企業營銷沙龍上表示，廣藥集團擁有的2000多種產品的批文中，其中7成屬于低價藥，近35%的產品沒有生產，低價藥政策實施后，沒有生產的產品可以生產，已經生產的可以做強做大。

東科藥業也準備逐步恢復6個左右低價藥品種的生產。

不過，對于趙東科等藥企董事長來說，價格空間只是低價藥政策的一個方面，他們更關注的是，納入低價藥清單的藥品，不用參與地方基本藥物招標，直接納入醫藥采購名單。“這給藥品企業撕開了一個市場的口子。”

在衛計委的《意見》中規定，對納入低價藥品清單的藥品實行以省（區、市）為單位的集中采購。省級藥品集中采購機構將具備相應資質條件的生產企業直接掛網，由醫療機構網上采購交易。

自2000年開始實施的藥品集中招標采購政策，本意是控制藥品價格過快上漲，卻帶來了藥品價格虛低等問題，在業界屢受詬病。一些地方在招標采購中出現“唯低價是取”的傾向。“企業一比價，發改委規定的藥品最高零售價都變成了虛設。如果低價藥納入招標采購，這個清單也就沒有任何價值。”趙東科說。很多藥品的中標價遠低于最高零售價。甲巰咪唑的最高零售價為4.9元/瓶（規格100片），而最低中標價只有1.48元/瓶。

地方新政存懸念

根據發改委《通知》要求，各省（區、市）價格主管部門應在2014年7月1日前向社會公布本級定價范圍內的低價藥品清單。

據常峰了解，國家低價藥品政策正式出臺之前，廣東、浙江、江蘇、安徽、甘肅和北京都有低價藥品相關的政策嘗試，并且分別制定了低價藥目錄。廣東、甘肅、安徽等地方的低價藥標準明顯比發改委苛刻許多，品種數量也在一半左右。除江蘇、安徽的低價藥由政府統一定價外，其余各省低價藥仍執行最高零售價限制。

而且各地對低價藥品采購方式看法不一。如北京對于進入低價藥目錄的藥品，直接掛網，不再以價格高低作為中標依據。廣東省只要通過經濟技術標，符合入市的生產企業均可中標。其他大多數地方仍采取集中招標采購的方式。“雖然從《意見》文字上可以理解為不用納入招標，但政府部門對此也并沒有明朗化。”常峰指出。

各地方先期探索的經驗都可能在日后的地方政策中體現。“每個地方用藥結構、疾病譜不一樣，醫療機構、醫藥產業情況也不一樣，各省可以在總體原則下，根據當地的實際情況制定一些不同的政策。”常峰說。

各地低價藥品清單都將帶有地方特色，甚至地方利益。據趙東科測算，當前遠不止530種藥符合低價藥品的日均費用標準，“應該有2000多種，符合條件的都可以到各省去申請增補。”

而北大縱橫管理咨詢公司醫藥合伙人王宏志擔心，增補之后，又會形成一個龐大的低價藥目錄，目前我國已經有了基本藥物目錄、醫保藥品目錄、新農合藥品目錄、一二類新藥及單獨定價（優質優價）藥品目錄……各種目錄還有交叉重合之處，綜合協調難度越來越大。

“其實不需要那么多藥物目錄。”在他看來，國家基本藥物制度就是要保證藥品公平、可及，但這個目標沒有實現。低價藥目錄是基本藥物目錄的又一個補丁，而低價藥目錄的增補審批，又可能帶來權力尋租空間。

低價藥政策目前還只是定下一個大方向，很多配套細節都沒有明確。比如，怎么定價、怎么報銷？醫院怎么采購？低價藥是不是也要執行零差率？常峰認為，這些配套細節，關系著這個政策能否落地。“如果低價藥進入公立醫院后也執行零差率，那就不能解決問題。但如果不執行零差率，又不符合醫改的大環境。那么，是不是要對醫院進行其他補償？”

“低價藥政策可以說是醫改浪潮中的一朵浪花，終歸要與醫改的總體要求相適應，跟其他醫改措施配合，可能相關細節在以后的幾個月里會逐步明確。”常峰說，“在操作方面，各地還是很有余地，有些地方可以突破一點，如果不合適，中央會叫停。如果效果好，可能會推動改革的深化。”

（應受訪者要求，文中張軍為化名。）