警惕“非典型”的闌尾炎

陳霞

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，絕大多數患者具有典型癥狀和體征，診斷比較容易，早期診治多能在短期內康復。但臨床有一小部分患者的癥狀和體征并不典型，其原因有多種，一種是生理和解剖上的特點使其癥狀不具典型性，例如嬰兒、老年人和孕婦；另一種是因為闌尾解剖結構上的異位，使其容易被誤診為其他急腹癥而耽誤診治，這種情況即異位急性闌尾炎。

異位闌尾多為天生的，即出生時闌尾已下降到右髂窩內，臨床上較多見的異位闌尾為盆腔位、肝下位和左側位。異常位置的闌尾發生急性炎癥時，診斷上有一定困難。

低位（盆腔位）急性闌尾炎 由于盲腸下降過多或右半結腸游離而缺乏固定時，闌尾可位于髂棘線以下，甚至完全進入盆腔內。據臨床統計，盆位急性闌尾炎發生率約為4.8%～7.4%，表現為轉移性腹痛，只是腹痛部位及壓痛區均較低，肌緊張也較輕。闌尾鄰近膀胱和直腸時，常引起尿痛、尿頻及里急后重；鄰近輸尿管時，可有血尿。直腸或陰道指診時，盆腸內有明顯觸痛。如果是女性患者，需要與盆腔內器官炎癥相鑒別。

高位（肝下位）急性闌尾炎 先天性腸道旋轉下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下；后天性闌尾過長，尖端也可延伸于肝外下。肝下位闌尾炎時，腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。故臨床需要行腹部B超檢查來鑒別診斷，如證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內也無異物回聲時，應該考慮為高位闌尾炎。一旦確診，應急診切除闌尾。

左側急性闌尾炎 由于先天性腹腔內臟異位，盲腸可位于左下腹部；后天性游離盲腸，也可移動并粘連固定于左下腹，闌尾也隨之固定在左髂窩內。左側位急性闌尾炎極少見，其病理類型和發病過程與右側急性闌尾炎相同，有轉移左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。考慮到左側急性闌尾炎的可能時，應仔細進行胸、腹部的體檢和X線檢查。

異位闌尾炎的治療與一般闌尾炎相同，多數需急診手術切除闌尾。低位闌尾炎的手術過程中，應仔細探明盲腸和闌尾的位置，分離炎性粘連，使闌尾完全游離后予以切除。左側急性闌尾炎確診后可經左下腹斜切口切除闌尾。手術的黃金時期是72小時之內，越早越好。特別是化膿性闌尾炎及闌尾穿孔，一旦錯過黃金手術期，闌尾大多會被大網膜等周圍組織包裹，形成闌尾周圍膿腫，闌尾就面臨切不掉的可能。

目前，隨著醫療技術的不斷發展，治療急性闌尾炎的金標準術式已經轉為腹腔鏡下闌尾切除術，即通常所說的微創手術。這種方法比開放性闌尾切除術傷口感染風險小，恢復更快。

異位急性闌尾炎患者在接受完手術治療后仍不可大意，一定要注意做好護理，以防并發癥，加快康復進程。

首先，飲食方面，手術當天不可以吃任何東西；術后第一天可以適量吃一些流食（比如面條、粥）；之后可以結合自身腸道功能的具體恢復情況，逐漸增加少渣食物，再過渡到軟食，最后恢復到正常飲食。另外，患者要少食多餐，盡量以蒸、煮、燉等方式烹飪的食物為主，不要吃豆制品、紅薯或者黃豆等，以免引發腹脹。

其次，活動方面，患者在術后第一天就可以下床活動，及早活動有助于腸道功能的恢復，避免術后出現腸粘連的情況，并且可以促進血液循環。但是，術后一個月內一定要注意避免劇烈運動。

最后，患者在出院以后，如果出現腹部疼痛、腹脹、不排便、嘔吐等情況，一定要及時到醫院復查，以便及時接受處理。