經尿道前列腺等離子電切術治療高危高齡良性前列腺增生患者療效及安全性探討(附56例報告)

胡運青 張訓 程劍 楊勤飛 查四明 劉杰 吳江河

經尿道前列腺等離子電切術治療高危高齡良性前列腺增生患者療效及安全性探討(附56例報告)

胡運青 張訓 程劍 楊勤飛 查四明 劉杰 吳江河

目的 探討經尿道前列腺等離子電切術(PKRP)治療高危高齡良性前列腺增生患者的療效及安全性。 方法 回顧性分析56例高危高齡良性前列腺增生患者的臨床資料。結果 56例患者均手術成功, 無術中、術后大出血、無電切綜合征及尿失禁等并發癥發生, 術后恢復良好。結論 經尿道前列腺等離子電切術是治療高危高齡良性前列腺增生患者一種安全、有效的治療方法。

等離子電切；高齡高危；良性前列腺增生

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是泌尿外科常見病, 但高危高齡前列腺增生患者因其手術風險大,臨床上處理有一定難度。本院2009年10月~2014年2月共收治高危高齡前列腺增生患者56例, 采用經尿道前列腺等離子電切術, 取得滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組56例患者, 年齡71~86歲, 平均年齡77.5歲；病程3~18年, 平均病程7.3年。56例中15例伴有兩種或兩種以上慢性疾病, 其中合并高血壓43例, 合并冠心病10例, 心律失常21例, 腦梗死或腦梗死后遺癥8例, 糖尿病14例, 雙腎積水3例, 慢性腎功能不全6例, 慢性阻塞性肺氣腫7例, 肝功能異常9例, 結腸癌術后1例。其中合并兩種及兩種以上內科疾病患者23例。

1.2術前檢查及程度評分 全部患者均有典型的BPH臨床癥狀, 術前均行常規檢查：血常規、凝血全套、肝腎功能、血糖、PSA、全胸片、心電圖、直腸指檢及膀胱前列腺CT檢查和尿動力學檢查。糖尿病患者另行膀胱造影檢查, 慢性阻塞性肺氣腫患者行肺功能檢查, 心率失?；颊咝行呐K彩超及動態心電圖檢查。全組患者前列腺特異性抗原(PSA)均在正常范圍內。術前均排除前列腺癌和神經源性膀胱。根據B超結果及CT檢查結果, 測出前列腺重量約30~87 g, 平均重量48.2 g。

1.3使用儀器 Gyrus F27電切鏡及PKRP系統。

1.4治療方法 所有患者術前均行系統內科治療, 糾正重要臟器功能。血壓術前控制于140/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 空服血糖維持8.0 mmol/L以下, 雙腎積水患者術前保留導尿3~7 d待腎積水好轉, 肝功能損害患者術前補充維生素K1, 慢性阻塞性肺病患者術前霧化吸入及抗生素治療。所有患者術前常規口服大劑量非那雄胺片(5 mg b.i.d.)。采用連續硬膜外麻醉或全麻。取截石位, 采用F27 電切鏡, 及Gyrus PKRP 系統, 設置電切輸出功率160 W, 電凝功率80 W, 以生理鹽水為沖洗液, 灌注壓力為40 cm H2O (1 cm H2O= 0.098 kPa) , 以保持術野清晰為標準。采用分區切除法, 先自6點位縱形切除標志溝, 止于精阜, 注意保留薄層前列腺組織。后于12點位開始, 先后切除左右兩側葉和前葉。大塊組織切除后, 采用薄層切除法, 切除所有增生前列腺組織, 最后在明精阜下修整前列腺尖部, 切除滿意后, 切面徹底止血,用 Ellik 沖洗器吸出組織塊。再次止血后, 膀胱內注水300 ml, 退出電切鏡, 按壓膀胱區, 檢查尿線情況。手術結束留置F20三腔氣囊導尿管, 根據前列腺切除大小, 氣囊內注水30~60 ml作持續牽引12~24 h, 生理鹽水沖洗1~3 d, 術后1周拔除導尿管。所有患者術后均常規留置鎮痛泵持續鎮痛24 ~48 h。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據, 計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗, P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均手術成功, 手術時間25~90 min。平均時間45.5 min, 無輸血, 未發生電切綜合征及膀胱穿孔和腸穿孔等并發癥。國際前列腺癥狀評分(IPSS)和生活質量評分(QOL)由術前平均27.5和4.2分別下降至5.6和1.8, 最大尿流率(Qmax)由術前6.4 ml/s增加至術后17.3 ml/s, 手術前后比較差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1。術后1周拔除導尿管, 小便自解暢, 15例患者術后出現急迫性尿失禁, 經對癥治療后1~3個月內痊愈。4例患者術后出現尿道狹窄(3例為尿道外口狹窄, 1例為尿道海綿體部狹窄), 經尿道擴張后痊愈。術后平均隨訪6.5個月, 患者恢復良好。

表1 56例高危高齡前列腺增生患者PKRP術前及術后各指標對比

表1 56例高危高齡前列腺增生患者PKRP術前及術后各指標對比

注：術前術后比較,aP＜0.05

時間例數前列腺體積Qmax(ml/s )IPSSQOL術前5645.4±3.16.4±2.527.5±4.54.2±0.5術后5621.2±2.3a17.3±3.2a5.6±1.6a1.8±0.4a

3 討論

良性前列腺增生是泌尿外科常見疾病之一。良性前列腺增生患者年齡>70歲且合并有心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病, 臨床上稱為高齡高危患者［1］。隨著社會老齡化, 高齡高危前列腺增生患者越來越多, 其耐受力差, 手術風險高。既往多采用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液, 但長期攜帶和定期更換造瘺管, 嚴重影響患者的生活質量。隨著泌尿外科腔內技術的發展, 使得大部分高危高齡前列腺增生患者得到有效治療, 大大提高患者生活質量。

經尿道前列腺電切術(TURP)被公認為是治療BPH的金標準, 由于TURP使用非晶體介質液為沖洗液, 容易發生電切綜合征, 嚴重者可危及生命, 并且熱穿透傷較重等并發癥［2］, 故手術適應證及手術時間受到一定限制, 尤其在治療高齡高危前列腺增生患者中, 因重要器官功能代償能力較差,風險更大。等離子雙極電切由一個工作電極和一個回路電極組成, 當高頻電流經過兩個電極時, 激發生理鹽水形成動態等離子體, 可將前列腺組織內的有機分子鍵打碎, 生物大分子分解為大量小分子氣體, 使接觸的組織汽化, 深層組織可產生的均勻凝固層, 使深層的小動脈和小靜脈及毛細血管迅速閉合, 止血效果佳, 術后創面凝固層壞死脫落的程度也減少, 并且等離子切割時組織表面溫度較低, 熱穿透深度較淺,對周圍組織的熱損傷小, 術后尿道刺激癥狀輕, 不易損傷閉孔神經及陰莖神經。同時, 因前列腺包膜與增生前列腺組織的阻抗不同, 當電切環與包膜接觸時, 等離子體切除效率明顯下降, 一定程度上保護了外科包膜, 降低了包膜切穿率。故PKRP具有切割精確、熱穿透較淺、止血效果好、很少發生電切綜合征等優點［3］。

本組所有患者手術均順利, 未出現術中、術后大出血及電切綜合征等并發癥, 15例患者術后出現急迫性尿失禁, 經對癥治療后1~3個月內痊愈。4例患者術后出現尿道外口狹窄, 經尿道擴張后痊愈。作者認為, 采用PKRP治療高危高齡BPH患者手術時需注意：①術中保持低壓是關鍵, 作者在術中時, 灌注壓力為40 cm H2O左右, 以視野清晰為標準, 防止高壓致水吸收增多, 尤其是心肺功能較差患者手術時尤為重要；②切除前列腺組織時, 不必追求一次性切至前列腺包膜, 雖然PKRP在遇到前列腺包膜時切除效率降低, 仍可能會致包膜穿孔, 一旦包膜穿孔, 水吸收增多, 增加心臟負荷,手術時間也必然縮短, 切除不滿意, 影響手術效果。宜先行大塊組織切除, 保留薄層前列腺組織, 待通道形成后, 再行薄層切除, 使手術能順利完成, 減少術中水吸收增多并保證術后療效［4］；③徹底止血, 術中徹底止血保證視野清晰, 避免加大灌注壓力, 減少水吸收。手術結束時膀胱頸切緣需確切止血并將組織塊清理干凈, 減少術后因血凝塊或組織碎片堵塞導尿管導致術后再出血；④保持術中沖洗液的溫度。前列腺增生常于天氣較冷時發病率增加, 保持術中沖洗液一定溫度, 防止熱量丟失致術后相關并發癥的發生；⑤高齡高危前列腺增生患者術后臥床時間相對較長, 導致下肢深靜脈血栓形成和肺部感染幾率增高, 故待麻醉效果減退后, 囑患者加強雙下肢靜力性肌收縮及床上活動, 注意保暖, 鼓勵患者咳嗽、咳痰, 必要時行霧化吸入促進痰液排出, 減少血栓形成及肺部感染的發生；⑥術后患者腸道功能恢復后, 可加用緩瀉劑, 保持大便通暢, 同時鼓勵患者多飲水, 防止便秘。

綜上所述, 經系統性內科治療, 術中熟練操作, 術后加強管理, 經尿道前列腺等離子電切術是一種治療高齡高危良性前列腺增生患者安全、有效方法。

［1］ 汪良, 范民, 鞠文, 等.腔內技術治療高齡及高危良性前列腺增生的應用( 附254例報告).中華男科學雜志, 2010, 16(9): 803-806.

［2］ Yip SK, Chan NH, Chiu P, et al.A randomized controlled trial comparing the efficacy of hybrid bipolar vaporization and resection of prostate with bipolar transurethal resection of the prostate.Endourol, 2011, 25(12):1889-1894.

［3］ 關禮賢, 張湛英, 徐勛, 等.經尿道前列腺等離子雙極電切術治療前列腺增25例.當代醫學, 2013, 19(9):29.

［4］ 陳弋生, 鄒濱, 陶凌松, 等.經尿道電切除術治療超大腺體的前列腺增生.中華男科學雜志, 2009, 15(4):372-374.

Discussion of curative effect and safety of transurethal plasmakinetic resection of prostate in the treatment of benign prostate hyperplasia elder patients with high risk factors (56 cases reports attached)

HU Yun-qing, ZHANG Xun, CHENG Jian, et al.Chizhou Second People’s Hospital, Chizhou 247100, China

ObjectiveTo investigate the curative effect and safety of transurethral plasmakinetic resection of prostate (PKRP) in treatment of benign prostate hyperplasia elder patients with high risk factors.MethodsThe clinic data of 56 elder patients with high risk factors and benign prostate hyperplasia were retrospectively analyzed.ResultsAll of the 56 operations were performed successfully, and there were no complications, such as intraoperative or postoperative bleeding, transurethral resection syndrome, or uracratia.The postoperative recovery was good for all patients.ConclusionPKRP is a safe and effective method in the treatment of benign prostate hyperplasia elder patients with high risk factors.

Plasmakinetic resection; Elder and high risk factors; Benign prostatic hyperplasia

2014-05-08］

247100 安徽省池州市第二人民醫院