針對性護理干預在ICU氣管插管非計劃性拔管中的應用

牛麗慧

針對性護理干預在ICU氣管插管非計劃性拔管中的應用

牛麗慧

目的 分析ICU 科氣管插管非計劃性拔管(UEX)的原因, 針對其原因實施針對性護理干預, 為臨床氣管插管的護理提供臨床證據。方法 氣管插管的患者933例, 將其按入院的先后順序隨機分為對照組(466例)和觀察組(467例), 所有根據其疾病類型進行常規醫療, 對照組在臨床的治療基礎上予以常規護理, 包括健康教育、規范操作、合理使用鎮靜等措施, 并注意其病情變化；觀察組在對照組護理的基礎上予以采用強化護理干預策略。對比兩組患者的UEX的發生率。結果 對照組和觀察組患者UEX總發生率分別為11.43%、2.01%, 比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 UEX的發生與醫、護、患、器材等各方面有直接原因, 對其常見原因進行針對性護理, 可以有效的降低UEX的發生率。

氣管插管；非計劃性拔管；針對性護理

氣管插管機械通氣是一種呼吸支持療法, 臨床被廣泛應用于嚴重呼吸衰竭患者的搶救工作中。氣管插管非計劃性拔管(unplanned extubation, UEX)則是氣管插管機械通氣較為常見的嚴重并發癥之一［1］。UEX的發生的原因多數是患者或家屬無意識的將管拔掉, 也有可能是醫護人員的評估所造成,導致過早拔管而終止其所需要的機械通氣支持, 使病情惡化甚至導致患者死亡［2］。UEX的發生與醫護人員也有直接的關系, 尤其是插管后的臨床護理, 這已經受到國內外研究者的廣泛關注。本院ICU為研究其插管后的護理對UEX發生的影響, 特實施針對性護理干預與常規護理干預對其發生率的影響, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入的933例符合研究標準的患者均是于2010年1月~2013年12月在本院ICU行氣管插管時間≥24 h的患者, 排除精神障礙的患者。其中男473例、女460例, 年齡在18~82歲之間, 平均年齡(52.53±21.31)歲, GCS評分在5~11之間, 平均評分(7.8±2.1)分；機械通氣24~95 h, 平均(51.34±22.36)h。疾病類型分別為：呼吸衰竭、重癥肺炎、腦血管意外、重度膿毒癥休克、各類手術后,分別為321例、211例、136例、114例、151例。將所有的患者按入院的先后順序隨進分為對照組(466例)和觀察組(467例), 兩組患者性別、年齡、平均通氣時間和疾病類型對比, 差異無統計學意義(P＞0.05), 可以進行臨床護理比較研究。

1.2護理方法

1.2.1對照組護理 對照組的患者根據其疾病類型進行常規醫療, 在臨床的治療基礎上予以常規護理, 包括健康教育、規范操作、合理使用鎮靜等措施, 并注意其病情變化。

1.2.2觀察組護理 觀察組的患者在對照組的基礎上采用強化護理干預策略, 包括強化護理人員培訓、合理分配人力資源、合理約束、親情護理、強化行為訓練、動態評分及時評估拔管指征, 具體如下：①強化護理人員培訓：所有護理人員均要經過相關的理論知識的培訓, 包括：掌握呼吸機通氣的基本原理、氣管插管的重要性、UEX的相關護理對策、評估技巧、分享成功案例、總結失敗案例、強化護理流程, 對使用呼吸機的患者進行定期的拍背、吸痰操作時至少應有兩人合作, 使頭部與氣管導管活動保持一致性, 更換體位時先擺正頭后轉動軀體, 翻身時將氣管插管與頭部一起轉動, 動作宜輕柔；②合理分配人力資源：根據臨床經驗UEX發生的高危時段為早晨6:00~8:00、中午11:00~13:00、深夜23:00~2:00, 此3個時間段加強護理人員的分配, 頻繁對病床進行巡視；③合理約束：有些患者神志不清或者出現煩躁的心理, 對插管較為排斥, 無意識情況下自行拔掉插管, 針對此類的患者使用棉布約束帶對于患者的雙手進行固定, 限制其雙手的活動范圍, 使其雙手不能達到頸部。每2小時, 松開約束帶, 協助患者進行上肢運動, 10 min/次, 運動后再行進固定；④親情護理：對于意識清醒的患者進行親情般的溝通, 了解患者冷、熱、呼吸費力、疼痛、大小便、臥床不適、胸悶等情況, 及時進行處理, 并對患者進行心情疏導, 當患者無法言語表達時, 可以選擇寫字板, 令患者文字表達；⑤強化行為訓練：由經過專業呼吸治療培訓的護士對清醒合作的患者進行呼吸訓練, 指導其加強腹式呼吸鍛煉, 并教會做呼吸操, 20 min/次, 3次/d, 增強呼吸肌的肌力和耐力, 預防呼吸肌疲勞, 而改善肺功能；⑥及時評估拔管指征：每班護士接班時, 注意患者的肌力、意識、心率、呼吸、指脈氧含量及呼吸機的所有參數, 所有指標均正常的情況下可以制定撤呼吸機計劃。當患者各項生命體征穩定、意識清楚、自主呼吸有力的情況下, 且帶管吸氧1 h后血氣分析結果正常的情況下可以考慮撤機拔管。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析,計量資料用均數±標準差表示, 采用t檢驗, 計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

對照組和觀察組患者UEX總發生率分別為11.43%、2.01%,比較差異具有統計學意義(P＜0.05), 見表1。

表1 兩組患者UEX總發生率比較［n(%)］

3 討論

有文獻也經過證實非計劃拔管與醫、護、患、器材等各方面有直接原因［3,4］, 本研究臨床發現確實與醫、護、患、器材等各方面原因息息相關, 主要表現在：①醫生對患者缺乏正確的鎮定措施, 多數的患者清醒后均表示不會拔出插管,但長時間的插管會對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫, 產生恐懼感, 而自行拔出導管［5］；②護士對患者實施口腔護理、吸痰或翻身等護理時, 因操作不當而導致意外脫管；③多數的患者術后一段時間內均為神志不清, 對插管的必要性不理解, 加之術后的恐懼心理, 加重了患者的心理負擔, 而引起患者煩躁不自覺拔管；④有廠家生產的氣囊質量較差, 容易發生破裂或漏氣等因素, 這也是導管脫落的因素之一。

本研究針對其不同的原因, 對患者實施針對性的護理,主要包括強化護理人員培訓、合理分配人力資源、合理約束、親情護理、強化行為訓練、動態評分及時評估拔管指征等方面, 結果其UEX總發生率分別為2.01%, 遠低于對照組的11.43%, 同時也低于國內的相關研究［6］。本研究中發現早晨、中午和深夜時UEX的發生情況較多, 這與陳愛萍等［7］研究的結果相一致, 這可能與這三個時間段患者迷走神經興奮、心率和呼吸頻率降低、肺泡通氣不足、二氧化碳潴留有關。所以本研究在這3個高發的時間段加派護士值班, 并且密切注意各個患者的情況, 針對不同病情的患者, 合理分配人力資源, 加之全面針對性的護理, 使其UEX的發生率明顯降低, 并且低于關內外相關研究。

綜上所述, UEX的發生與醫、護、患、器材等各方面有直接關系, 臨床醫療及護理中要根據患者的實際情況予以針對性的護理, 醫護人員要掌握氣管插管的必要性, 嚴格執行操作流程, 并對患者實施親情的護理、正確評估拔管指征,可以效的降低UEX的發生率。

［1］ 吳欣娟.實用 ICU 護理及技術.北京: 科學出版社, 2008:11-12.

［2］ 朱姝芹, 許勤, 童孜蓉.神經外科重癥監護患者非計劃性拔管的特征分析.護理學雜志, 2012, 27(8):8-10.

［3］ Moons P, Sels K, De-Becker W, et al.Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients.Intensive Care Med, 2004, 30(7):1348-1355.

［4］ EI-Solh AA, Schultz M.Decreased Alveolar fibrinolysis in patients with Ventilator-associated pneumonia: a species-specific event.Anesthesiology, 2007, 106(2):252-261.

［5］ 趙雪梅.ICU 科氣管插管非計劃性拔管的原因及措施.黑龍江醫藥科學, 2013, 36(6):38-39.

［6］ 伍林非, 廖燕, 虞獻敏.個性化約束在危重癥患者護理中的應用.護理學雜志, 2011, 26(9):36-37.

［7］ 陳愛萍, 蔡虹.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展.中華護理雜志, 2007, 42(10):934-937.

2014-05-22］

046000 山西省長治市首鋼長鋼職工總醫院ICU