去旋轉石膏技術矯治早發性脊柱側彎的新理念

孫 琳，曹 雋，孫保勝

專家論壇

去旋轉石膏技術矯治早發性脊柱側彎的新理念

孫 琳，曹 雋，孫保勝

去旋轉石膏技術；脊柱側彎；早發性

嚴重的、不斷進展性的早發性脊柱側彎(early onset scoliosis，EOS)的治療理念在不斷地改進。EOS若不及時治療，常導致嚴重畸形，進而引起肺臟限制性疾病、心臟疾病，甚至威脅生命[1-5]。過去常采用脊柱前路及后路融合手術并應用器械置入矯形，此種治療理念是基于堅信一個短但直的脊柱優于一個長且畸形彎曲的脊柱，但該方法會造成過短的軀干和不合比例的身材。為此，筆者就去旋轉石膏技術矯治EOS的新理念作一探討。

1 EOS矯治與肺功能發育

早期采用的治療EOS的方法往往導致脊柱融合。然而，胸椎早期融合會限制脊柱和肺臟發育，甚至導致胸腔功能不全綜合征(thoracic insufficiency syndrome, TIS)，增加病死率[3,6-8]。因此，目前的治療已不僅關注脊柱本身，而是注重改善脊柱、胸壁和肺臟的形態和功能。其治療目標是在改善脊柱畸形的基礎上，擴大胸腔的空間，給肺臟提供足夠的發育空間，使之能夠支持呼吸系統行使正常的功能。因此，認識到呼吸系統功能重要性的同時，我們還要了解其發育的時間特點：支氣管樹和肺泡最晚在8歲前即已經基本分化發育完全，而胸廓的容積則在10歲左右達到成人的50%[9-13]。另外，還需關注脊柱的發育規律，T1-S1椎體在出生后的頭5年發育最快(2.2 cm/年)，在接下來的5年里逐漸放慢(1 cm/年)，在青春期開始后又逐漸加快(1.8 cm/年)[14]。在青春期結束時T1-S1椎體至少達到18 cm，此長度才能夠支持呼吸系統功能正常發育[7]。

2 石膏矯正脊柱側彎

2.1 發展歷史 如何保持脊柱的生長能力，尤其是在0～5歲的生長高峰期，同時控制并矯正脊柱側彎畸形的進展成為所有骨科醫師思考的問題。石膏矯正脊柱側彎是一度廣泛應用的治療方法，但自從Paul Harrington發明的脊柱手術矯正器械問世后就逐漸地退出了歷史舞臺[13]。在當時，石膏矯正方法的衰落不可避免，因為內置入器械矯正脊柱側彎的手術方法有著更大的優點。尤其是在經過多年的改進后，生長棒技術、VEPTR技術、椎體U形釘技術等非融合技術的出現，使內置入器械堅固而安全，能夠提供很好的畸形矯正效果并保持脊柱繼續生長，術后相對石膏矯正法對患者活動限制小。但非融合技術較高的并發癥發生率和脊柱自發融合問題限制了預期的治療目標，影響了手術治療的效果。因此臨床又重新將目光投向已經塵封多年的石膏矯正技術。這是骨科醫師對EOS治療的學習曲線。

2.2 Risser石膏矯形方法 石膏矯正脊柱側彎的方法很多，早期被廣泛應用的是Risser[15]介紹的方法。其治療理念是基于三點加壓原理矯正脊柱畸形(圖1)，治療目標是控制和矯正脊柱側彎的Cobb角。但該方法沒有關注胸廓的旋轉問題，長時間應用會導致胸廓變形，尤其是肋骨柔軟的孩子。后來的臨床實踐證明，盡管此方法能夠矯正較大的側彎畸形，但由于未考慮到軀體旋轉畸形的情況，在骨骼柔韌幼兒的治療中常導致肋骨畸形和胸廓發育受限。這些問題很大程度上是因為不加區別地對所有類型脊柱側彎都進行石膏矯正，以及石膏矯正技術的缺陷。其本質是當時對于脊柱及胸廓畸形認識的局限性。

2.3 Cotrel-Morel石膏矯形方法 上述問題直到Mehta醫師改進并推廣了Cotrel-Morel的去旋轉石膏矯正技術才逐步得以解決。這種石膏矯正方法基于生長引導理念，即在幼兒脊柱的生長高峰時期，應用石膏引導，利用幼兒本身的生長能力矯正側彎畸形。此方法適用于存在持續進展(每年10°～20°)，但冠狀面側彎程度低(<60°)或預計脊柱側彎進展迅速(肋-錐角差大于20°)并不準備進行手術治療的EOS患者。這種石膏矯形方法基于插管麻醉狀態下應用一種特制的石膏床得以實現(圖2A)。在石膏床上，患兒通過固定頭與四肢，在頭尾縱向牽拉狀態下對軀干進行石膏矯形。肋骨在矯形過程中不再是被推向脊柱，而是在一邊向前一邊向后的壓力下造成去旋轉的方法進行矯形(圖2B)。矯形后石膏前后方部分打開以釋放壓應力(圖2C)。

圖1 Risser法石膏矯正技術

2.3.1 矯形石膏的更換頻率 石膏矯形每2～4個月進行更換，直到側彎角度控制在20°以內更換支具維持。一般規律是：石膏更換頻率取決于孩子的生長速率，2歲及以下每2個月更換1次；3歲及以下每3個月更換1次；4歲上下每4個月更換1次。和Risser石膏矯形方法相比，Mehta去旋轉石膏矯形技術有如下特點：采用扭力矯正原理，通過矯正旋轉控制側彎的角度，目標是矯正胸廓旋轉畸形，借助于扭力，而非推壓力，使胸廓非但不變形，反而會有所恢復 。

2.3.2 臨床應用效果 大量的臨床研究肯定了去旋轉石膏矯形治療EOS的療效。Sanders等[16]報道，55例側彎進展但小于60°的特發性脊柱側彎患者，在幼年期開始接受石膏矯正治療，其預后效果改善明顯。Mehta等[17]報道136例，發現其療效取決于年齡和首次石膏矯形時的畸形嚴重程度。第一組患者平均1.6歲，平均冠狀面側彎角度為32°，側彎在平均4歲時得到矯正，均不需要進一步的治療；第二組患者平均2.5歲，平均側彎角度52°，畸形進展，有15例接受脊柱融合手術。該研究和之前的研究均發現，肋-錐角差小于20°的患者預后更好[18]。此研究也揭示了一種身材瘦長、韌帶松弛的EOS亞型，此類患者側彎進展快預后差。

圖2 Mehta去旋轉石膏矯正技術 A.石膏床；B.去旋轉的技術手法；C.矯形后石膏前后方部分打開以釋放壓應力

在另一項對比石膏矯形、應用支具治療和縱向可撐開鈦肋骨假體(vertical expandable prosthetic titanium rib, VEPTR)治療效果的研究中，支具治療被證明無效。石膏矯形適用于側彎小于52°的患者，而VEPTR適用于更大側彎畸形的患者[19-22]。Fletcher等[20]肯定了石膏矯正方法的作用并提出，多次石膏矯正方法是重要的中-重度EOS患者延遲手術時間的治療策略。其回顧性研究的29例EOS患者的手術時間平均延遲了39個月，其中72.4%的患者避免了生長棒手術治療。

北京兒童醫院一組病例的初步治療結果顯示：去旋轉石膏矯正EOS能夠達到控制脊柱側彎的進展，在一定程度上矯正胸廓畸形，推遲脊柱矯治手術時間的目的。但是，臨床也發現一些問題，如哪些病例選擇腋下石膏矯形，哪些病例選擇肩上石膏矯形，對那些先天性的EOS病例矯正適應證和效果如何等，這些都需要在今后的工作中予以關注和找到解決方法，進一步完善去旋轉石膏矯形技術。

2.3.3 適應證 (1)早發性脊柱側彎(5歲之前)；(2)側彎進行性加重；(3)Cobb角﹥20°；(4)肋-錐角差(RVAD)>20°；(5)雙弧形側彎；(6)肋骨旋轉MehtaⅡ級(凸側肋骨覆蓋了椎體)。

綜上所述，基于去旋轉理念多次石膏矯正方法對于輕度EOS有著較好的療效，而對于中-重度EOS其延遲手術時間的理念能夠給患者提供脊柱生長的時間，給EOS畸形的早期控制和治療提供了新的思路，其長期治療效果還需要進一步總結和隨訪。

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(2014-05-20收稿 2014-07-13修回)

(責任編輯 尤偉杰)

本刊“臨床病例討論”欄目征稿通知

為了貫徹“面向部隊，服務基層”的辦刊宗旨，加強不同層次醫療機構臨床實踐交流，幫助基層醫師學習和了解先進教學醫院和知名專家對疾病的臨床診治思路,提高基層衛生機構的臨床業務水平。本刊于2012年開辟“臨床病例討論”欄目。報道武警部隊各級醫院及重點學科臨床工作中遇到的疑難和典型病例，以及基層衛生隊經過多學科專家遠程會診得以成功治療的典型病例。

1.病例選擇： (1)選擇的病例要具有代表性且不涉及醫院敏感問題，優先錄取多學科交叉病例；(2) 診斷明確，但病情危重、治療棘手的病例；(3) 罕見病例。以上病例須最終獲得明確診斷或成功治療，臨床資料應齊全，能提供實驗室、影像學和病理確診依據。

2.寫作格式： 正文分“病例介紹”和“臨床討論”兩部分。病例介紹：交代清楚患者主訴、病史(包括既往史)，實驗室、影像學及病理學檢查結果、臨床診斷、治療方案、治療結果等(需要提供影像學檢查的圖片)。臨床討論：為主體內容，首先提出目前病例診斷治療的進展和需要解決的問題等討論要點；之后由參加會診的知名專家點評，寫清診斷和治療思路、鑒別診斷要點、治療上應注意的問題等，為今后的臨床工作提供借鑒和參考。若為罕見病，則介紹目前國內外的最新進展。會診專家需署名(如無外請專家，也可署本院科主任名)，格式如：張某某醫師(肝膽科)。具體行文格式參考本欄目已發表的論文格式。全文字數3800或6500左右。

來稿請在右上角標注“臨床病例討論”。本欄目所錄稿件為原創性臨床研究論文，歡迎廣大臨床醫師踴躍投稿！

武警醫學編輯部

2014年1月

孫 琳，博士，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail:marksunhk@hotmail.com

100045，首都醫科大學附屬北京兒童醫院骨科

曹 雋，E-mail:caojunhere@yeah.net

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