中國人群肥胖與胃食管反流病相關性的meta分析

夏麗瓊，張 靖，朱金水

論 著

中國人群肥胖與胃食管反流病相關性的meta分析

夏麗瓊，張 靖，朱金水

目的 探討中國人群中肥胖與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的相關性。方法 檢索自建庫至2013-12中國生物醫學文獻數據庫、中國全文期刊數據庫、中國科技期刊數據庫、PubMed上公開發表的有關中國人群肥胖與GERD發生率關系的文獻，按照入選標準，共有9篇橫斷面研究納入本研究，對其研究內容摘錄后應用Stata 12.0軟件進行分析。結果 中國肥胖人群比正常體重人群發生GERD的風險增加，比值比(OR)為1.82，95%可信區間(95%CI)為1.27～2.62。結論 根據現有的研究資料分析，中國肥胖人群發生GERD的風險增加，肥胖是中國人群GERD的相關危險因素之一。

胃食管反流病；肥胖；meta分析

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃十二指腸內容物反流入食管引起的不適癥狀，并導致食管黏膜損傷的一種疾病。有食管黏膜損傷的亞群包括反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)，兩者可視為GERD的并發癥。根據最新的系統評價結果提示，目前北美地區GERD患病率最高，達到18.1%～27.8%，歐洲地區為8.8%～25.9%，東亞地區為2.5%～7.8%[1]。盡管疾病呈良性過程，但反流癥狀本身可能嚴重影響患者的生活。GERD已經成為影響人們生活質量的主要消化系統疾病之一。

多項研究發現肥胖人群GERD的發生率較正常體重人群高。在國內開展的多項GERD流行病學調查中，有關肥胖與GERD關系的研究結果不盡一致。筆者應用meta分析方法，對有關中國人群肥胖與GERD相關性的文獻進行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國全文期刊數據庫、中國科技期刊數據庫等中文數據庫和PubMed英文數據庫，收集自建庫至2013年12月公開發表的文獻。中文檢索策略為：胃食管反流病和(肥胖或體重指數)；英文檢索策略為：(Chinese or China)and (gastroesophageal reflux disease or gastro-oesophageal reflux disease or non-erosive reflux disease)and(obesity or body mass index)。檢索字段為主題和(或)摘要、全文字段。

1.2 文獻納入標準 (1)2013年12月前國內外公開發表的關于中國人群肥胖與GERD相關性的觀察型研究，包括橫斷面研究、病例-對照研究；(2)研究對象為中國人群(包括香港、澳門特別行政區)；(3)各文獻對GERD有明確診斷標準；(4)采用體重指數(BMI)、腰臀比或肥胖體型作為肥胖診斷標準；(5)原始數據提供比值比(OR)值及95%可信區間(95%CI)或可以轉化OR值及95%CI。

1.3 文獻排除標準 (1)研究人群為特殊人群；(2)重復發表或研究對象來自同一調查人群的文獻；(3)信息太少或數據不完整，無法利用的文獻；(4)綜述、病例報道、專家筆談等。

1.4 文獻質量評價 采用美國衛生保健質量和研究機構(agency for healthcare research and quality，AHRQ)橫斷面研究評價標準對橫斷面研究進行質量評價[2]，評價內容包括11個條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答。采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa scale，NOS)對病例-對照研究進行質量評價[3]，量表內容主要包括“選擇”、“可比性”以及“暴露”三項。文獻篩查、質量評價均由2名研究者獨立完成，意見不一致時，協商解決或咨詢第3人。

1.5 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的Stata 12.0統計軟件進行統計分析，通過異質性檢驗后，給出Meta分析的森林圖、合并的OR以及其95%CI。以I2=50%(α=0.05)為檢驗標準，當研究的文獻資料存在異質性時, 即I2>50%時(P<0.05), 采用隨機效應模式進行Meta分析，并進一步分析異質性原因；如各文獻同質, 即I2<50%(P>0.05)時, 采用固定效應模式。發表偏倚的評價采用漏斗圖[4]。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及納入文獻基本情況 檢索文獻為中國生物醫學文獻數據庫55篇，中國全文期刊數據庫74篇、中國科技期刊數據庫44篇，PubMed 22篇。根據文獻納入/排除標準，最終納入9篇文獻，其中英文4篇，中文5篇，文獻類型均為橫斷面研究[5-13](表1)。在納入的9項研究中，有2項研究以每周至少發生一次反流癥狀作為GERD診斷標準[5-6]，2項研究以蒙特利爾定義作為診斷標準[7, 10]，3項研究以胃食管反流性診斷問卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)評分≥12分作為診斷標準[9, 11-12]，1項研究以胃食管反流癥狀(symptomatic gastroesophageal reflux，SGER)評分≥3分作為診斷標準[8]，1項研究以胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)評分≥8分作為診斷標準[13]。

表1 中國人群肥胖與胃食管反流病相關性的meta分析的納入文獻基本特征

注：BMI，體重指數;NA，未提供

2.2 納入文獻質量評價 應用AHRQ橫斷面研究評價標準對納入文獻進行質量評價。總共11個評價條目中，得到8分的有6篇[5-8,10,12]，得到7分的有3篇[9,11,13]，總體質量較好。

2.3 肥胖與GERD相關性 各研究之間異質性檢驗結果示I2=93.1%(P<0.05)，認為各研究之間異質性顯著，故采用隨機效應模型進行數據分析，并繪制森林圖。結果顯示，肥胖人群發生GERD的風險是正常體重人群的1.82倍(OR=1.82，95%CI=1.27～2.62)(圖1)。

圖1 中國人群肥胖與胃食管反流病相關性的 meta分析的森林圖

由于異質性顯著，進一步采用亞組分析以明確異質性來源。9項研究中，有3項研究沒有具體說明肥胖人群BMI數值范圍[9,11,13]，故以此進行分組，分為2個亞組：BMI數值明確組和BMI數值不明確組。結果顯示：BMI數值明確的肥胖人群發生GERD的風險是正常體重人群的1.68倍(OR=1.68，95%CI=1.43～1.99)，各研究之間異質性不大(I2=2.7%，P>0.05)；而BMI數值不明確的肥胖人群發生GERD的風險是正常體重人群的1.94倍(OR=1.94，95%CI=0.89～4.22)，各研究之間存在異質性(I2=97.9%，P<0.05,圖1)。

2.4 發表偏倚評估 以OR作為橫坐標，以se(log OR)作為縱坐標繪制散點圖(圖2)，觀察圖形發現研究基本圍繞中心線對稱排列，多數BMI數值明確的研究(4/6)散點位于95%可信區間內，提示BMI數值明確的研究發表偏倚影響較小，而BMI數值不明確的研究散點位于95%可信區間外，提示存在發表性偏倚。

圖2 中國人群肥胖與胃食管反流病相關性的 meta分析的漏斗圖

3 討 論

2005年，一項國外meta分析結果提示，肥胖人群發生胃食管反流癥狀、糜爛性食管炎和食管腺癌的風險顯著增加，發病風險隨著肥胖程度增加而增加[14]。此項研究未包含中國人群。本研究通過系統檢索和篩選，共納入相關文獻9篇。收集迄今為止所發表的文獻信息，經統計分析認為中國肥胖人群發生GERD的風險增加，中國人群中肥胖是GERD的相關危險因素之一。這與此前的國外meta分析結果一致。

有研究者認為，肥胖人群可能由于周圍脂肪組織壓縮胃部，以及腹內壓力增加，影響胃排空，降低食管下括約肌壓力，增加一過性食管下括約肌松弛頻率，從而導致食管酸反流增加。肥胖人群發生食管裂孔疝的風險增加，后者能直接導致抗反流屏障障礙，導致GERD的發生。Nilsson等[15]發現，在BMI和反流癥狀之間的關聯強度方面，女性較男性有更大的相關性，絕經前女性較絕經后女性有更大的相關性；絕經后女性給予雌激素替代治療后，BMI和反流癥狀之間的關聯強度增加。可見肥胖與GERD之間的相關性可能和雌激素有關。

本研究結果存在局限性，發表偏倚無法完全避免，尤其是BMI數值不明確的研究發表偏倚較大。此外，各篇文獻中GERD的診斷標準存在差異，可能造成統計結果的異質性增加。今后需要更多大規模的、高質量的研究，以進一步探討GERD的危險因素，提高證據強度，以便針對其致病機制進行更有效的防治，從而改善GERD患者的臨床癥狀及生活質量。

[1] El-Serag H B,Sweet S,Winchester C C,etal.Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review[J].Gut，2014，63(6)：871-880.

[2] Rostom A,Dube C,Cranney A,etal.Celiac Disease. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2004 Sep. (Evidence Reports/Technology Assessments, No. 104.) Appendix D. Quality Assessment Form[S].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK 35156

[3] The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses[S].http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp

[4] 王 丹，牟振云，翟俊霞，等.Stata軟件在Meta-分析發表性偏倚識別中的探討[J].現代預防醫學，2008， 35(15)：2819-2822.

[5] Chen M H,Xiong L S,Chen H X,etal.Prevalence, risk factors and impact of gastroesophageal reflux disease symptoms: a population-based study in South China[J].Scand J Gastroenterol，2005，40(7)：759-767.

[6] Ma X Q,Cao Y,Wang R,etal. Prevalence of, and factors associated with, gastroesophageal reflux disease: a population-based study in Shanghai, China[J].Dis Esophagus，2009，22(4)：317-322.

[7] He J,Ma X Q,Zhao Y F,etal. A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China[J].BMC Gastroenterol，2010，10：94.

[8] Wang J H,Luo JY,Dong L,etal. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a general population-based study in Xi’an of Northwest China[J].World J Gastroenterol，2004，10(11)：1647-1651.

[9] 沈許德，王 雯，莊惠軍.福建省人群胃食管反流病流行病學調查[J].中華消化雜志，2010，30(6)：386-390.

[10] 江 初,沈艷輝,秦雪英,等.北京市海淀區社區居民胃食管反流病的流行病學調查[J].中華預防醫學雜志，2010，44(6)：516-521.

[11] 柯紀定，魏曉晶，石葉青，等.門診病人胃食管反流病的流行病學調查[J].現代實用醫學，2006，18(9)：628-630.

[12] 高麥倉，沈 強，王學紅，等.中國西北地區胃食管反流病患者臨床特征的多中心研究[J].中華消化雜志，2013，33(5)：298-302.

[13] 榮 亮，李 可，鄭森元，等.烏魯木齊市維吾爾族人群胃食管反流癥狀的流行病學調查及防治[J].世界華人消化雜志，2013，21(33)：3715-3719.

[14] Hampel H,Abraham N S,El-Serag H B. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications[J].Ann Intern Med，2005，143(3)：199-211.

[15] Nilsson M,Johnsen R,Ye W,etal. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms[J].JAMA，2003，290(1)：66-72.

(2014-03-12收稿 2014-05-20修回)

(責任編輯 郭 青)

A meta-analysis of the association between obesity and gastroesophageal reflux disease among Chinese population

XIA Liqiong，ZHANG Jing，and ZHU Jinshui.

Department of Gastroenterology， Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai 200233，China

Objective To evaluate the association between obesity and gastroesophageal reflux disease (GERD) among Chinese population. Methods The literature about the association between obesity and prevalence of GERD among Chinese population were searched in accordance with inclusion and exclusion criteria up till to December 2013 in electronic databases CBM， CNKI， VIP and Pubmed. The data in nine cross-sectional studies selected were analyzed by Stata 12.0 software. Results There was a significant association between increasing body mass and prevalence of GERD with an odds ratio (OR) of 1.82 (95% confidential intervals： 1.27-2.62). Conclusions Obesity increases the occurrence of GERD among Chinese population. Obesity is one of the risk factors of GERD.

gastroesophageal reflux disease；obesity；meta-analysis

國家自然科學基金(81272752)

夏麗瓊，博士，醫師,E-mail：qiuqiuliqiong@aliyun.com

200233，上海交通大學附屬第六人民醫院消化內科

朱金水，E-mail: zhujs1803@hotmail.com

R584.2