阿托伐他汀聯合厄貝沙坦對應激狀態下血壓升高患者血管內皮功能的影響

楊瑞金，史鋒慶，于 軍，肖 揚，溫 煜，白玲強，陳萬強，吳西娟，李永慧

·論著·

阿托伐他汀聯合厄貝沙坦對應激狀態下血壓升高患者血管內皮功能的影響

楊瑞金，史鋒慶，于 軍，肖 揚，溫 煜，白玲強，陳萬強，吳西娟，李永慧

目的 探討阿托伐他汀聯合厄貝沙坦對應激狀態下血壓升高的非高血壓患者血管內皮功能的影響。方法 選擇634例行冠脈造影的非高血壓患者，但術中監測血壓均≥140/90 mmHg。根據冠脈造影結果，將冠脈無狹窄者分為正常組，將冠脈存在狹窄者隨機分為對照組和治療組，正常組術后不予任何治療，對照組常規給予阿司匹林腸溶片及阿托伐他汀鈣片，治療組在治療基礎上加用厄貝沙坦連續治療6個月。所有患者均于冠脈造影前及藥物治療后6個月行超聲檢測肱動脈介導的血管舒張功能。結果 三組患者術前、術中、術后及服藥治療6個月時，血壓比較差異無統計學意義，但術中血壓均≥140/90 mmHg，顯著高于本組其他時刻血壓；對照組與治療組狹窄<50%和狹窄>50%例數比較差異無統計學意義；藥物治療前對照組與治療組血管內皮舒張功能顯著低于正常組，且對照組與治療組比較差異無統計學意義，但藥物治療后對照組與治療組內皮舒張功能較治療前均明顯改善，且治療組內皮舒張功能明顯高于對照組。結論 在應激狀態下血壓升高的非高血壓患者，其冠狀動脈狹窄與內皮功能障礙有關，阿托伐他汀聯合厄貝沙坦可顯著改善其內皮功能。

應激；冠狀動脈狹窄；內皮功能；阿托伐他汀；厄貝沙坦

0 引言

眾所周知，高血壓是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素，高血壓患者較血壓正常者發生冠心病的幾率高出3～4倍，在高血壓患者發病早期已經存在血管內皮功能障礙。而內皮功能障礙是高血壓患者發生動脈粥樣硬化的啟動因子。因此，改善患者的血管內皮功能，可以延緩此類患者冠狀動脈粥樣硬化病變進程[1]。在臨床工作中，我們發現平時血壓正常，而在情緒緊張、恐懼、激動等應激狀態下血壓升高的人群，尤其是在冠脈造影過程中由于患者緊張而使血壓明顯升高者，冠脈造影結果往往提示存在有冠狀動脈狹窄，而且此類患者已存在血管內皮功能障礙。相關研究表明，阿托伐他汀及厄貝沙坦能有效改善患者的血管內皮功能。本文探討了應激狀態下血壓升高的非高血壓患者其內皮功能障礙與冠狀動脈狹窄的相關性及阿托伐他汀聯合厄貝沙坦對此類患者的內皮功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 所有患者均為2008年10月至2012年10月間在我院住院行冠脈造影檢查者，既往無高血壓病史，冠脈造影檢查過程中檢測血壓≥140/90 mmHg且未行支架植入術的患者，共634例，所有患者均簽署冠脈造影檢查知情同意書。其中男381例，女253例，平均年齡(57.2±10.6)歲。均有完整的住院資料，并排除急性心肌梗死，既往有明確陳舊性心肌梗死病史，既往有冠狀動脈支架植入史或有冠狀動脈旁路移植(CABG)病史，既往有糖尿病及糖耐量異常病史。

1.2 分組及給藥方法 根據冠狀動脈造影結果，將冠脈造影正常者分為正常組，正常組術后不予任何治療。將冠狀動脈存在狹窄者隨機分為對照組和治療組，對照組常規給予阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d，阿托伐他汀鈣片，10 mg/次，1次/晚。治療組在上述治療基礎上加用厄貝沙坦片150 mg/次，1次/d。連續治療6個月。

1.3 冠脈造影方法及結果判斷 所有冠狀動脈造影均由心內科專科醫師操作，造影路徑為經橈動脈或股動脈，分別行左、右冠狀動脈造影，左冠狀動脈造影常規選取肝位、左肩位、蜘蛛位、右肩位投影，右冠狀動脈造影常規選取左前斜位、正頭位投影。冠脈造影結果由兩位經驗豐富的心內科醫師判讀，狹窄程度采用直徑法表示。

1.4 肱動脈介導的血管內皮功能(FMD)測定 檢查者仰臥位休息15 min后，應用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀在研究對象右側肘窩上方2～5 cm掃查肱動脈，同時記錄心電圖，取肱動脈長軸切面，于舒張末期，首先測量靜息狀態下心室舒張末期(心電圖出現R波)肱動脈內徑(D0)，然后用血壓計袖帶加壓至300 mmHg，持續4 min后放氣，60～90 s內皮依賴性血管舒張功能：(D1-D0)/D0×100%，即為FMD的指標。

2 結果

2.1 術前、術中、術后及藥物治療后血壓比較 所有患者術前、術后連續3 d，每天不同時間監測3次血壓，術中分別于消毒時、動脈穿刺時及冠脈造影時監測3次血壓，各組患者治療6個月后再次連續監測血壓3 d。三組患者術前、術中、術后及隨訪時血壓情況比較差異無統計學意義。但三組術中血壓均>140/90 mmHg，與本組其他時刻比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組術前、術中及術后血壓

注：與本組其他時刻比較，*P<0.05

2.2 對照組與治療組造影結果比較 對照組與治療組患者冠脈造影結果顯示，兩組患者狹窄<50%和狹窄>50%例數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組血管內皮功能比較 三組間靜息狀態下肱動脈內徑比較差異無統計學意義(P>0.05)，代表內皮依賴性血管舒張功能的FMD在用藥治療前正常組明顯高于對照組與治療組，而在對照

表2 兩組患者造影結果比較(例)

組與治療組比較差異無統計學意義(P>0.05)。經藥物治療6個月后，對照組及治療組均較治療前FMD明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組FMD顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者血管內皮功能比較

注：與正常組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

所謂應激是指機體對各種內、外環境因素變化作出的超出正常生理反應的適應性過程，引起應激的原因稱為應激源或應激事件。薛一濤等[2]研究表明，應激刺激可以影響自發性高血壓大鼠的血管內皮舒張功能。應激狀態通過導致機體的神經內分泌、血管內皮功能和行為習慣發生改變，進而影響機體多個系統，包括血壓、血管內皮功能、動脈硬化、血脂、血糖等[3]，因此，應激被視為是高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等多種疾病的一項重要危險因素[4-5]。

血管內皮細胞是一層連續覆蓋于整個血管腔表面的扁平細胞，是血管基底膜的重要組成部分，內皮細胞具有許多重要的生理功能，它襯托在血管內壁，為血流提供光滑的表面以維持血液的正常流態，是血液與血管壁和組織之間的物理化學屏障。而內皮功能障礙對動脈粥樣硬化(AS)的發生和發展起始動和促進作用，內皮功能受損，血管平滑肌細胞的逐漸增殖和細胞外基質的沉積引起新生內膜的增生，最終引起AS的發生。在冠脈造影術前及術中，由于緊張、恐懼等心理，使患者處于暫時的應激狀態下，因此，我們觀察了應激狀態下非高血壓患者的冠狀動脈狹窄與其內皮功能的相關性，結果表明，在冠脈造影過程中，血壓明顯升高的非高血壓患者的冠脈造影結果顯示有動脈狹窄者，其血管內皮功舒張功能顯著低于冠脈造影正常者。Drexler等[6]研究表明，血管內皮損傷后，擴血管物質減少而縮血管物質增加，從而導致血管內皮舒張功能降低，收縮功能增強，從而引起內皮功能障礙。而內皮功能障礙也被認為與冠狀動脈粥樣硬化發生、發展及心血管事件緊密相關[7]。這表明在應激狀態下，血壓升高的非高血壓患者其冠狀動脈狹窄與其內皮功能障礙有關。

阿托伐他汀和厄貝沙坦均能有效改善患者的血管內皮功能，顯著降低冠心病的發病率及心血管事件的發生率[8]。為此，我們進一步對上述患者分別給予阿托伐他汀及阿托伐他汀聯合厄貝沙坦治療，結果表明，經過6個月的治療后，兩組患者血管內皮功能均較治療前顯著改善，而兩藥聯合治療對內皮功能改善作用顯著高于單用阿托伐他汀組。因此我們認為，對于平時血壓正常而在情緒緊張、激動、恐懼等應激狀態下血壓升高的患者合并有冠狀動脈狹窄者，雖然其平時血壓在正常范圍，但在給予他汀類藥物治療的基礎上聯合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以更好地改善其血管內皮功能，進而更好地防治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的進展。

綜上所述，對于應激狀態下血壓升高的非高血壓患者，其冠狀動脈狹窄與其血管內皮功能障礙有關，阿托伐他汀聯合厄貝沙坦能顯著改善其血管內皮功能。

[1] 陳麗,韓雅玲,荊全民,等.高血壓與冠狀動脈狹窄程度的相關性研究[J].解放軍醫學雜志,2011,36(4):327-330.

[2] 薛一濤,張穎,蘇文革,等.自發性高血壓大鼠恐懼情緒與內皮舒張功能障礙的相關性[J].中國心血管病雜志,2012,17(3):217-221.

[3] Seeman TE,McEwen BS,Rowe JW,et al.Allostatic load as a marker of cumulative biological risk:MacArthur studies of successful aging[J].Proc Natl Acad Sci USA,2001,98(8):4770-4775.

[4] Ducher M,Ceruttiet C,Chatellier G,et al.Is high job strain associated with hypertension genesis[J].Am J Hypertens,2006,19(7):694-700.

[5] Jiang L,Beals J,Whitesell NR,et al.Stress burden and diabetes in two American Indian reservation communities[J].Diabetes Care,2008,31(3):427-429.

[6] Drexler H,Hornig B.Endothelial dysfunction in human disease[J].J Mol Cell Cardiol,1999,31(1):51-60.

[7] Bissinger A,Grycewicz T,Wlodzimierz G,et al.Endothelial function and left ventricular remodeling in diabetic and non-diabetic patients after acute coronary syndrome[J].Med Sci Monit,2011,17(2):CR73-CR77.

[8] Blum A,Shamburek R.The pleiotropic effects of statins on endothelial function,vascular inflammation,immunomodulation and thromobogenesis[J].Atherosclerosis,2009，203(2):325-330.

Effect of atorvastatin combined with irbesartan on the vascular endothelial function about non hypertensive patients with elevated blood pressure under stress state

YANG Rui-jin,SHI Feng-qing,YU Jun,XIAO Yang,WEN Yu,BAI Ling-qiang,CHEN Wan-qiang,WU Xi-juan,LI Yong-hui

(Department of Cardiology,The Third Hospital of Chinese PLA,Baoji 721004,China)

Objective To investigate the impact of atorvastatin combined with irbesartan on the vascular endothelial function about non hypertensive patients with elevated blood pressure under stress state.Methods 634 non hypertensive patients whose blood pressure≥140/90 mmHg during the coronary angiography were selected,the patients without coronary artery stenosis were as normal group,while the patients with coronary artery stenosis were randomly divided into control group and treatment group.Normal group was not given any treatment.Control group was given aspirin enteric-coated tablets and atorvastatin.Treatment group was given irbesartan on the base of control group.The flow mediated dilatation (FMD) was investigated before coronary angiography and after being given the above treatment for 6 months.Results There was no significant difference about blood pressure of three groups patient in preoperative,intraoperative,and postoperative after 6 months treatment,but all the patient′s blood pressures were ≥140/90 mmHg during the coronary angiography.Those were significantly higher than other time in the same group.The numbers of the coronary artery stenosis <50% and >50% of control group and treatment group had no significant difference.The vascular endothelial function of control group and treatment group were significantly lower than those of normal group before treatment.There was no significant difference about vascular endothelial function between control group and treatment group before treatment.The endothelial function of control group and treatment group were significantly improved compared with those before treatment,and the endothelial function of treatment group was significantly higher than that of control group.Conclusion The coronary artery stenosis is associated with endothelial dysfunction in non-hypertensive patients with elevated blood pressure under stress,the atorvastatin combined with irbesartan can significantly improve their endothelial function.

Stress;Coronary artery stenosis;Endothelial function;Atorvastatin;Irbesartan

2013-05-04

解放軍第三醫院心內科，陜西 寶雞 721004