術前靜滴酮咯酸氨丁三醇預防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

唐之音，趙廣翊，陶炳東，楊 帆，孟凌新

術前靜滴酮咯酸氨丁三醇預防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

唐之音，趙廣翊，陶炳東，楊 帆，孟凌新*

目的 觀察預先靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇對小兒全麻蘇醒期躁動的影響。方法 選擇60例擇期靜吸復合全麻下行骨折內固定物取出術患兒，隨機分為試驗組和對照組，每組30例。全麻誘導前10 min試驗組靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，對照組靜脈滴注相同容量的生理鹽水。記錄兩組患兒手術時間、麻醉時間、拔除喉罩時間、蘇醒室停留時間，患者在入室及拔除喉罩時(T1)、到達蘇醒室后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)各時點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)值以及T1～T4的疼痛、躁動和鎮靜評分(分別為FLACC評分、PAED評分和Ramsay評分)，并觀察惡心嘔吐、低氧血癥、呼吸抑制、反流誤吸、瘙癢等不良反應發生情況。結果 試驗組在T1、T2、T3時點HR低于對照組，在T1、T2時點MAP低于對照組；試驗組的疼痛評分在T1、T2、T3時點均低于對照組，躁動評分在4個時點均低于對照組，鎮靜評分在T1、T2、T3時點均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在骨折內固定物取出術患兒全麻誘導前預先靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，可獲得良好的鎮痛效果，減少蘇醒期躁動，無明顯不良反應的發生。

酮咯酸氨丁三醇；小兒；全麻；蘇醒期躁動

0 引言

躁動是小兒全麻蘇醒期較常見的并發癥，發生率為12%～18%[1]，明顯高于躁動的總體平均發生率，常表現為哭鬧、定向力障礙、興奮、譫妄等。盡管躁動具有自限性[2]，但其對小兒生理心理帶來的危害以及對蘇醒質量和術后恢復帶來的影響不容忽視。本研究觀察全麻誘導前靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇，對靜吸復合全麻下行骨折內固定物取出術患兒蘇醒期躁動的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年11月至2012年10月擇期全麻下行骨折內固定物取出術患兒60例，男36例，女24例，年齡3～6歲，體重13～28 kg，ASA分級Ⅰ級，無阿司匹林過敏史、消化道潰瘍史、血液系統疾病及出血傾向，無肝腎及神經系統疾病。采用數字表法隨機分為2組，每組30例。

1.2 方法 所有患兒術前常規禁食水，術前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，入室后常規監測無創血壓、心電圖、心率、血氧飽和度，記錄基礎值，同時開放外周靜脈。全麻誘導前10 min，試驗組靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇(商品名：尼松，魯南制藥公司，規格：30 mg/支)0.5 mg/kg，滴注時間為15 s，對照組相同時間內靜脈滴注相同容量的生理鹽水。麻醉方法均為靜吸復合全身麻醉，誘導靜脈給予芬太尼2 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，輔助通氣2 min后置入喉罩并行機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，頻率為16～20 次/min。手術中吸入1.5%～2%的七氟烷維持麻醉，新鮮氣流量2 L/min(O2∶N2O=1∶1)，手術縫皮時停止吸入。術畢待患兒自主呼吸恢復、吞咽嗆咳反射恢復、肌張力恢復后拔出喉罩，送入麻醉蘇醒室繼續觀察。

1.3 觀察指標 ①手術時間、麻醉時間、拔除喉罩時間、蘇醒室停留時間；②兩組在入室及T1～T4各時點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)值；③T1～T4各時點的鎮痛、躁動及鎮靜評分(由PACU固定一位不知情護士進行)，評分標準見表1～表3；④觀察并記錄惡心嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)、呼吸抑制、反流誤吸、瘙癢等不良反應發生情況。

表1 FLACC評分

表2 PAED評分

表3 Ramsay評分

2 結果

2.1 兩組患兒年齡，體重等一般情況以及手術時間、麻醉時間、拔喉罩時間和蘇醒室停留時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.2 試驗組HR及MAP在T1、T2、T3時點均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組各時點SpO2比較差異無統計學意義。見表5。

2.3 兩組術后鎮痛、躁動及鎮靜評分比較 見表6。試驗組的疼痛評分在T1、T2、T3時點均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，T4時點差異無統計學意義；躁動評分在4個時點均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；鎮靜評分在T1、T2、T3時點均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，T4時點差異無統計學意義。

2.4 兩組均未發生惡心嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)、呼吸抑制、反流誤吸、瘙癢等不良反應。

表4 兩組患兒一般情況及手術時間、麻醉時間、拔除喉罩時間、蘇醒室停留時間的比較±s，n=30)

表5 兩組各時點HR、MAP、SpO2比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表6 兩組患兒不同時點FLACC、PAED、Ramsay評分的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

小兒全麻蘇醒期躁動系多因素作用的結果，術后疼痛一直以來被認為是引起煩躁的主要原因[3]。研究表明，無疼痛患兒也可能發生術后躁動，但疼痛和惡心嘔吐仍然是術后躁動發生及其嚴重程度增加的主要因素[4-5]。隨著喉罩的廣泛應用，已經大大減少了蘇醒期因氣管插管所致的強烈刺激，但術后鎮痛不全以及患兒的恐懼緊張、喉罩所致的窒息感，均可造成術后躁動。

由于兒童不能主訴疼痛，部分鎮痛藥物在小兒中的應用受到限制，以及醫生過度擔心鎮痛藥物副作用等因素的存在，小兒術后疼痛問題常常被嚴重忽視[6]。臨床常用預防和治療小兒全麻術后出現躁動的藥物主要為阿片類藥物、曲馬多、鎮靜藥等，其中阿片類藥物、曲馬多預防和治療小兒全麻術后出現躁動的藥物取得較好的效果。但小兒中樞神經系統發育不完善，呼吸中樞對中樞性鎮痛藥敏感，能增加呼吸抑制等術后呼吸系統不良反應的發生率，且惡心嘔吐等副作用較多。曲馬多雖沒有呼吸抑制副作用，但可引起惡心嘔吐。鎮靜藥物因沒有鎮痛作用，對預防和治療小兒全麻術后躁動的效果差，并且有呼吸抑制的風險[7]。理想的小兒鎮痛應當盡量避免嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，提高小兒圍手術期安全性和舒適度。

多項研究發現，超前鎮痛可顯著減少術后煩躁的發生率[3]。所謂超前鎮痛， 即是在疼痛發生之前就進行預防性鎮痛， 以在手術創傷之前阻斷痛覺傳遞通路， 從而減輕術后疼痛， 減少鎮痛藥用量， 降低術后死亡率[8]。NSAIDs可通過降低外周環氧合酶(COX)和前列腺素(PG)合成酶活性，減少痛覺神經對內源性炎性因子的反應，亦具有維持細胞膜穩定性的特點[9]，其不可拮抗已釋放的前列腺素樣致痛物質，術前給藥使得NSAIDs應用于這些致痛物質釋放之前，有效減輕神經源性水腫，抑制外周敏感化，從而發揮強烈的鎮痛作用。酮咯酸氨丁三醇是臨床上第一個可供注射的非甾體類抗炎藥，不作用于阿片受體，無成癮性及呼吸抑制，可用于小兒急性痛或術后鎮痛，靜注或肌注后30 min內開始產生止痛作用，1～2 h后達到最大止痛效果，止痛作用持續時間4～6 h[10]。采用在全麻誘導10 min前靜滴給藥的方式，經過全麻誘導，外科消毒鋪單等步驟后，在切皮時藥物已基本開始起效，待手術結束，患兒蘇醒時止痛效果正處于高峰，可較為完善地發揮其超前鎮痛的效果。

本研究結果表明，小兒全麻誘導前10 min靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg用于小兒靜吸復合全麻下骨折內固定物取出術，可有效填補手術結束時的鎮痛空白，減輕患兒術后疼痛，減少躁動發生，對患兒麻醉時間、拔除喉罩時間及蘇醒室停留時間均無明顯影響，且不會引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良并發癥的發生，是一種安全可行的預防蘇醒期躁動的方法。

[1] 柴芳,李梅,張炳熙.不同心理特征對全麻患兒的行為影響[J].中華醫學研究雜志,2006,6(5):504-506.

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[4] Mayer J,Boldt J,Rohm KD,et a1.Desflurane anesthesia after sevoflurane inhaled induction reduces severity of emergence agitation in children undergoing minor ear-nose-throat surgery compared with sevoflurane induction and maintenance[J].Anesth Analg,2006,102(2):400-404.

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[10]張志杰.新型非甾體止痛藥-酮咯酸氨丁三醇(尼松)[J].中南藥學,2008,6(3):372.

Preventive effect of ketorolac tromethamine on emergence agitation in children

TANG Zhi-yin,ZHAO Guang-yi,TAO Bing-dong,YANG Fan,MENG Ling-xin*

(Department of Anesthesia,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the preventive effect of ketorolac tromethamine on emergence agitation in children.Methods Sixty children undergoing selective removal of fracture fixation were randomly divided into treatment group (n=30) in which ketorolac tromethamine 0.5 mg/kg was given and control group (n=30) in which the same volume of physiological saline was given,10 minutes before induction.Duration of surgery and anesthesia,laryngeal mask removing time and PACU staying time were recorded.HR,MAP and SpO2were recorded at the time arriving at operating room and the time laryngeal mask was removed (T1) and 5 minutes (T2),15 minutes (T3) and 30 minutes (T4) after arriving at PACU.Pain,agitation and sedation scores were recorded at T1 to T4.Adverse reactions as nausea and vomiting,hypoxemia,respiratory depression,regurgitation and aspiration,itching were recorded.Results HR and MAP in the treatment group were lower than those of the control group at T1 to T3,pain scores in the treatment group were lower than those in the control group at T1,T2,T3,agitation scores were lower than those in the control group at all four time points,sedation scores were higher than those in the control group at T1,T2,T3,the differences were significant (P<0.05).Conclusion 0.5 mg/kg of ketorolac tromethamine before induction of anesthesia decreases the emergence agitation in children without more adverse reactions.

Ketorolac tromethamine;Pediatric;General anesthesia;Emergence agitation

2013-05-14

中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004

*通信作者