新醫改背景下實現基本職業衛生服務均等化探討

朱素蓉等

為用人單位和勞動者提供有效的職業衛生服務（Occupational Health Service， OHS），是世界各國普遍采用的防治職業病的重要措施。2002年WHO/EURO職業衛生合作中心提出了“基本職業衛生服務（Basic Occupational Health Service， BOHS）”的概念。職業病是嚴重危害全球勞動者健康的公共衛生問題，如何為職業人群提供有效的最廣覆蓋的基本職業衛生服務應引起廣泛關注。2006年，我國衛生部（現衛生計生委）在北京、上海等10個省（市）的19個縣（區）開展了基本職業衛生服務試點工作。2010—2011年，為繼續探索建立我國基本職業衛生服務體系，特別是探索將基本職業衛生服務與深化醫藥衛生體制改革中基本公共衛生服務均等化相結合，衛生計生委決定擴大基本職業衛生服務試點工作。

我國基本職業衛生服務試點工作在基本職業衛生服務政策研究、促進職業病防治機構建設、改善職業衛生服務的公平性以及社區（小企業）職業衛生模式探索＼[5-6＼]等方面提供了借鑒路徑，但少有與國家宏觀政策層面的聯系。我們擬在此基礎上，就如何在本輪醫藥衛生體制改革背景下實現基本職業衛生服務均等化作進一步探討。

1基本職業衛生服務是實現人人享有職業衛生的必經階段

職業衛生服務的公平性不足是一個全球性問題，世界上只有15%的勞動力人口能夠得到職業衛生服務，且主要在工業化國家的大型企業，非正規經濟組織、中小企業、私人企業的勞動者以及流動工人、農業工人基本上得不到職業衛生服務。我國目前職業衛生服務的不公平性同樣突出，表現在：① 職業衛生服務的供給和可及性在不同區域、不同行業、不同企業間存在較大差別；② 總體上職業衛生服務存在高需求低供給的矛盾，職業衛生服務覆蓋率低。

1996年，第49屆世界衛生大會通過了WHO“人人享有職業衛生”的全球戰略建議。為達到“人人享有職業衛生”的目標，各國可根據經濟發展水平和職業危害的實際情況，采用不同的可持續發展的職業衛生服務模式，包括起步職業衛生服務（第一階段）、基本職業衛生服務（第二階段）、標準職業衛生服務（第三階段）和全面職業衛生服務（第四階段）。

起步職業衛生服務是以預防和控制嚴重危及健康的職業危害因素為重點。基本職業衛生服務則與初級衛生保健相結合，以社區為單位，圍繞如何預防和控制職業病危害因素而展開相關服務，盡可能地將職業衛生服務帶到人們生活和工作的每一處。標準職業衛生服務是預防和治療相結合的綜合性服務。全面職業衛生服務則涵蓋職業衛生涉及的各個方面，包括職業衛生管理、治療、護理、環境治理、心理咨詢和工程改造。結合我國實際情況，大部分區域、行業、企業以及大部分勞動者迫切需要的是基本職業衛生服務。

所以，基本職業衛生服務是我國實現人人享有職業衛生目標的必經階段。

2基本職業衛生服務均等化是醫藥衛生體制改革的必然要求

十六屆五中全會以來，把實現基本公共服務均等化作為政府關注民生的一項重要舉措。所謂基本公共服務是與人們最低層次的需求相對應的，主要包括公共衛生、社會保障、環境保護、公共安全、基礎教育等。而基本公共服務是針對人們六項基本權利而產生的，即生存權、健康權、居住權、受教育權、工作權和資產形成權等。所謂均等化是與公平密切相關，涵蓋機會均等、過程均等和結果均等三個方面，具有層次性、相對性和地域性等特點。

2009年，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）的通知》提出了要全面加強公共衛生服務體系建設，建立健全公共衛生服務網絡，完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系的公共衛生服務功能；明確國家基本公共衛生服務項目，逐步實現基本公共衛生服務均等化。隨著醫藥衛生體制改革的深入，如何確定基本公共衛生服務項目，如何實現基本公共衛生服務均等化，達到公平、高效、群眾滿意的目標，已經成為當前中國公共衛生領域的一個熱點問題。

作為公共衛生服務的組成部分，職業衛生服務以保護勞動者健康為宗旨。國際勞工組織（ILO）指出，保護勞動者健康的宗旨又是為勞動者提供“有尊嚴的工作”。職業經歷是人一生中最長最重要的過程，職業健康也是生命健康的最重要組成部分。職業衛生服務至少承載了廣大勞動者生存權、健康權和工作權等多項基本權利的保障。而為最廣泛的勞動力人群提供的基本職業衛生服務是為所有工作場所和所有勞動者提供有效的、最低限度并能夠負擔得起的職業衛生服務。基本職業衛生服務的主要對象是中小企業、私營企業、非正式的企業，其意義是最低要求、最廣覆蓋；與廣大勞動者的最低層次需求相對應，應滿足其得到服務的機會、過程和結果的均等化。

所以，基本職業衛生服務均等化是我國本輪醫藥衛生體制改革的必然要求。

3與基本公共衛生服務相結合是實現基本職業衛生服務均等化的必由之路

2009年出臺的醫藥衛生體制改革方案，其重點是落實醫療衛生事業的公益性質，調動各利益相關方的積極性，維護人們的健康及其相關權益，實現基本公共衛生服務均等化的目標。隨后出臺的《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》＼[9＼]，就促進基本公共衛生服務逐步均等化的工作目標、主要任務、運行機制以及保障措施等方面提出了具體要求。我國試點實施基本職業衛生服務實行“基本要求、廣泛覆蓋、分步實施、梯度前進”的策略，兩者一脈相承，互為結合。筆者認為，兩者的結合至少表現在以下幾方面：

3.1服務籌資途徑一致

公平籌資是實現服務均等化的前提。基本職業衛生服務的籌資應納入基本公共衛生服務籌資范疇。對基本職業衛生服務的籌資不僅體現在總體籌資水平，而且還要體現在包括疾病控制、衛生監督、社區公共衛生服務等分類籌資水平；不僅體現政府為實現基本職業衛生服務均等化而逐步增加的投入，還要體現在政府通過購買基本職業衛生服務等方式而給予的補償。

3.2服務資源可以共享

服務資源的共享包括機構、人員、基礎設施、設備和信息。基本公共衛生服務項目主要通過城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構免費為全體居民提供。在優化公共衛生資源配置，完善以基層醫療衛生服務網站為基礎的醫療服務體系的公共衛生服務功能時，應該把職業衛生服務的相關功能及需求納入；在農村衛生人員和全科醫師、社區護士培訓強化公共衛生知識和技能時，應增加職業衛生相關內容；在加強健康檔案為基礎的信息系統建設時，應包括居民在職業經歷中接觸職業病危害及接受職業健康檢查等服務的情況。

3.3服務運行模式相通

首先要完善服務規范和建立項目管理制度，服務規范是服務的標準，項目管理制度是保障項目運行程序性要求。其次要轉變服務模式，與服務對象要有最直接的接觸。基本公共衛生服務包括基本職業衛生服務離不開家庭和現場。城鄉基層醫療衛生機構要深入家庭宣傳、掌握健康問題；專業公共衛生機構要定期深入現場開展監測評價，指導基層開展基本公共衛生服務。再者要建立專業公共衛生機構、基層醫療衛生機構和醫院之間的信息共享渠道。最后，要鼓勵社會力量承擔法定的職業衛生職責，基本職業衛生服務面廣量大，政府可以購買社會力量舉辦的醫療衛生機構提供的基本職業衛生服務。

3.4服務評估指標相互補充

基本職業衛生服務作為基本公共衛生服務的一部分，其服務籌資、資源、運行模式都有其相通性，對于這些方面進行評估的載體也基本一致，無需另立體系。但是，就基本職業衛生服務實質內容進行評估的指標，既有別于其他基本公共衛生服務項目，又是整個基本公共衛生服務評估指標不可或缺的一部分。

綜上所述，與基本公共衛生服務相結合的基本職業衛生服務有以下的特點：建立完善的政策、法律和體制框架；保障有效的組織管理和充足的人力與財政資源；衛生服務體系與廣大勞動者保持最直接接觸，以工作場所和社區為主；強調宣傳和教育，促進建立勞動者從家庭、社區到工作場所積極參與的有效機制。所以，與基本公共衛生服務相結合是我國實現基本職業衛生服務均等化的必由之路。

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