腹腔鏡下經肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術的單中心經驗

肖 毅，邱輝忠，吳 斌，牛備戰，孫曦羽，張冠南，林國樂

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科， 北京 100730

·論 著·

腹腔鏡下經肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術的單中心經驗

肖 毅，邱輝忠，吳 斌，牛備戰，孫曦羽，張冠南，林國樂

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科， 北京 100730

目的 探索腹腔鏡下完成經肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)手術的可行性。方法 回顧性分析本院2012年6月至2013年8月實施的12例腹腔鏡下ELAPE手術的圍手術期特點，手術過程中側方完全切除肛提肌組，后方切除其在尾骨的附著點，前方根據腫瘤分期和位置決定是否行周圍臟器的擴大切除。術中不更換體位，會陰切口縫合皮下和皮膚，縫閉盆底腹膜。從手術時間、術中出血、淋巴結獲取數目、術后并發癥等方面判斷手術的可行性。結果 患者平均年齡(65.2±12.5)歲，體重指數21.6±3.1；腫瘤下緣距肛緣(3.3±0.7)cm；手術時間(176.1±27.5)min，術中出血(49.6±38.2)ml；淋巴結獲取數目(18.3±7.8)枚，所有腸管斷端及側切緣均陰性；2例發生尿潴留，9例患者會陰切口達到甲級愈合。結論 據手術短期效果，術中不更換體位，根據個體情況選擇性行周圍臟器的擴大切除，在腹腔鏡下完成ELAPE手術是可行的。

直腸癌，手術；腹腔鏡；肛提肌

MedJPUMCH,2014,5(2):152-157

自從1908年英國外科醫生Miles在Lancet雜志發表文章[1]，系統描述經腹會陰聯合直腸癌切除術(abdominoperineal resection, APR)以來，該術式在隨后數十年的發展過程中逐漸成為中低位直腸癌的經典手術方式。直至上世紀八十年代以后，隨著全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)、2 cm遠切緣等原則的提出，以及吻合器械的臨床應用，使得許多中低位直腸癌患者在治療安全的前提下得以保留肛門功能；進入本世紀后，進展期直腸癌術前放化療進一步提高了保肛率，同時也進一步局限了APR手術的適應證，直腸前切除術(anterior resection, AR)成為直腸癌的主要手術方式[2]。與此同時，對直腸癌手術質量控制也引起了廣泛重視，比如是否能做到R0(肉眼和鏡下均未發現腫瘤殘余)切除、環周切緣的檢查、淋巴結獲取數目的要求等。

在上述歷史發展過程中，雖然APR手術在當今直腸癌外科治療中已非主流術式，但是對于末端直腸癌而言仍然是外科治療的必然選擇。一些學者發現在中低位直腸癌的治療效果中，接受AR手術的患者預后優于APR，其中重要的原因是后者的環周切緣陽性率高、術中腫瘤破裂較多，以致術后局部復發率升高、遠期存活率降低[3- 4]。

對于沒有穿透包繞直腸及系膜的直腸固有筋膜之中低位直腸癌，按照TME原則實施手術即可達到R0切除及環周切緣陰性。解剖上看，直腸系膜在直腸穿越肛提肌裂孔處自然結束，此處距離肛緣3～4 cm左右。傳統的APR手術在經腹入路時沿直腸固有筋膜之外的直腸后間隙向下方一直解剖至直腸系膜自然結束處，然后經會陰入路沿肛門外括約肌周圍向頭側解剖，于肛提肌裂孔處斷離肛提肌，并與腹部術野匯合。但是對于距肛緣3～5 cm的直腸癌，如此的手術范圍在肛提肌斷離附近可能造成環周切緣陽性。因此瑞典的Holm等[5]提出，當APR手術解剖至盆底附近時應該擴大切除范圍，以確保R0切除和環周切緣陰性。亦即在經腹入路時于側盆壁的肛提肌起始處斷離，會陰部手術沿肛門外括約肌解剖至肛提肌外側時，繼續沿其外側向頭側游離，并于肛提肌起始處與腹部術野匯合。該術式同時要求在直腸前方切除部分陰道后壁，直腸后方斷離骶尾關節，切除尾骨甚至部分骶骨。按此原則實施的手術因切除標本呈柱狀而被稱為“柱狀切除術”；如果不切除過多的坐骨直腸窩脂肪，且按解剖概念應稱之為經肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術(extralevator abdominoperineal excision, ELAPE)。此后該術式引起大家的重視和爭議，優點在于降低環周切緣陽性率、減少了局部復發；缺點是術中需要更換體位、手術范圍廣、創傷大、術后并發癥多[6]。

本科室在2012年開始按此手術原則，采用腹腔鏡技術進行ELAPE術，術中不更換體位，該方法目前文獻鮮有報道[7]。本研究通過分析反映手術難易程度和質量的一些指標，以探討腹腔鏡下行ELAPE手術的近期效果。

資料和方法

病例資料

回顧性分析本院基本外科結直腸專業組2012年6月至2013年8月實施的ELAPE手術共12例，所有患者術前均經病理證實為直腸腺癌。術前常規排除遠處轉移病灶，直腸超聲和/或直腸磁共振評估腫瘤TN分期，如兩種檢查結果存在分歧，以較為進展的結果指導下一步治療。

術前放化療

對于T3- 4N0或TanyN+的患者，術前予以聯合放化療。放療照射總劑量50 Gy，分次劑量2 Gy，盆腔照射，共5周內分25次完成。同步化療采用氟尿嘧啶基礎上聯合奧沙利鉑的方案。放療結束后6～8周接受外科手術。術后輔助化療延續術前方案，盡量完成6個月的治療。

圖 1 腹腔鏡視野下盆底解剖圖A.用超聲刀在盆壁起始部切開肛提肌；B.切開肛提肌后顯露其外側的坐骨直腸窩中的脂肪組織

手術步驟

麻醉后，采用截石位，縫閉肛門。氣腹壓力設置為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采用四孔或五孔法置入電視鏡及各腔鏡套管。淋巴結清掃至腸系膜下血管(D3)，斷離直腸上血管。沿直腸后間隙游離直腸系膜后方，直至骶尾關節；剪開直腸兩側側腹膜，游離直腸側方至肛提肌與側盆壁的附著處(起始部)，于此下方1～2 cm處弧形剪開肛提肌(圖1A)，并穿透至顯露出坐骨直腸窩的脂肪組織(圖1B)；兩側的切口于后方在骶尾關節處匯合，前方沿Denonvillier筋膜向下解剖并在會陰中心腱匯合；于腹膜返折上方10 cm左右斷離直腸及其系膜。手術轉至會陰部，沿肛周3 cm切開皮膚皮下，沿肛門外括約肌外側解剖直至肛提肌，保留肛提肌的完整并沿其外側繼續向頭側解剖，于肛提肌起始部與腹部術野相通。直腸后方切除肛提肌在骶尾關節的附著處；直腸前方解剖出會陰淺橫肌，斷離肛管兩側U型的恥骨直腸肌，找到直腸與前列腺或陰道的間隙，剪開會陰中心腱并與腹部術野相通。至此，完整游離直腸及其系膜、肛管，經會陰部移除標本。

經會陰切口兩側戳孔置入引流管各一根，置于骶前腔隙；縫合會陰部切口皮下組織和皮膚。重新氣腹，腹腔下縫合盆底腹膜；利用左下腹的腔鏡套管孔，將近端結腸經腹膜外潛行，拖至體外行端式造口。

不常規進行上述范圍以外的擴大切除，當腫瘤侵透腸壁肌層或累及周圍臟器時，根據腫瘤部位行相應擴大切除：如陰道后壁(前列腺)部分切除；或尾骨切除；兩側坐骨直腸窩內脂肪的清除等。

圍手術期處理

腸道準備：術前1 d予腸外營養，禁食不禁水，使用兩次聚乙二醇。抗生素：術前半小時從靜脈注入針對革蘭陰性和陽性菌的廣譜抗生素，術后不常規使用抗生素。骶前腔隙沖洗：術后第3天開始骶前沖洗，3000 ml生理鹽水/d，術后第8天停止沖洗，拔除會陰部引流管[8]。

觀測項目

美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、手術時間、術中出血量等資料源自麻醉和手術記錄單。術后腫瘤分期判斷采用石蠟包埋的組織病理切片，(1)原發病灶：充分取材，每隔2～3 mm切片，切片范圍覆蓋原發病灶(腫瘤或者瘢痕)；(2)淋巴結：取全部淋巴結制片；(3)側切緣：于肉眼判斷距病變最近的腸周軟組織手術切緣處取材制片，切緣距離腫瘤<1 mm均判斷為切緣陽性。術前或術后腫瘤分期標準采用TNM分期第7版[9]。術后會陰部切口愈合、尿潴留等并發癥情況根據既往標準判斷[10]。

結 果

一般資料

12例患者中，男4例，女8例；平均年齡(65.2±12.5)歲，體重指數21.6±3.1，腫瘤下緣距肛緣(3.3±0.7)cm，ASA評分1～2分。有6例局部進展期患者拒絕術前接受放化療(表1)。

術中情況

手術中無中轉開腹。有2例腫瘤位于直腸前壁的患者(例5，例7)，術中發現腫瘤侵透腸壁，予以周圍臟器的擴大切除；另有3例患者切除了尾骨。平均手術時間(176.1±27.5)min，術中出血(49.6±38.2)ml(表1)。

術后病理情況

平均淋巴結獲取數目為(18.3±7.8)枚，所有患者腸管斷端以及側切緣均陰性，2例擴大切除患者的臨近器官(陰道后壁、部分前列腺)亦為陰性(表1)。

術后并發癥情況

無術后30 d內死亡病例。術后2例(16.7%)發生尿潴留。會陰切口甲級愈合9例(75.0%)、乙級愈合2例(16.7%)、丙級愈合1例(8.3%)(表1)。無盆底疝的發生。

討 論

對于不能保留肛門括約肌的末端直腸癌手術，其名稱和切除范圍有所不同。1908年英國外科醫生Miles[1]發表文章以來，人們以他的名字來命名此手術，如果從手術入路來命名，也稱之為APR。在Miles最初的描述中，對肛提肌的斷離是在側盆壁的起始部，并切除尾骨以徹底清除肛提肌的止點。在之后的歲月中，該手術經歷了分期手術到一期手術、體位、淋巴引流觀念、切除范圍等方面的變化，具體步驟在不同國家或不同術者之間亦有所不同[3]。在肛提肌的切除范圍方面，有的在側盆壁起始部切斷肛提肌(高位)，有的在直腸穿過盆底裂孔附近(低位)，后者在當前的APR手術中為多數外科醫生所采用，并且試圖在會陰部手術中將殘余肛提肌縫合。圖2的紅色虛線顯示了傳統APR手術的切除平面，按此范圍切除，在術后標本中可以看出肛提肌在盆底裂孔附著處回縮，與近端膨大的直腸系膜和遠端的肛管、肛周皮膚相比形成狹窄的“腰身”，被稱為“外科腰”(圖3)。

表 1 12例ELAPE手術患者的臨床觀察指標

ELAPE：經肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術；BMI：體重指數；MRI：磁共振成像；ASA：美國麻醉醫師學會；XELOX:奧沙利鉑聯合卡培他濱；*該患者直腸指檢發現潰瘍較深，腫瘤固定，因此選擇ELAPE手術

圖 2 盆底解剖結構示意圖，紅色虛線為傳統APR手術切除線；藍色實線為ELAPE手術切除線 APR：經腹會陰聯合直腸癌切除術；ELAPE：經肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術

圖 3 傳統APR手術切除標本的背面觀(A)和正面觀(B)，紅色虛線顯示手術切除平面所致的狹窄“腰身”APR：同圖2

圖 4 ELAPE手術切除標本的背面觀(A)和正面觀(B)，在不同高度斷離肛提肌不形成狹窄“腰身”，紅色虛線顯示手術切除標本呈現“柱狀”ELAPE：同圖2

末端直腸癌的腸壁周圍因系膜自然結束而少有筋膜和脂肪包繞，T3期腫瘤因穿透肌層而易累及前列腺、陰道、肛提肌等。如果按目前盆底切除范圍，勢必造成肛提肌切除時貼近腫瘤，增加了環周切緣陽性率，影響術后局部復發。Holm等[5]以此為據認為應該擴大盆底附近的切除范圍，尤其針對肛提肌的切除應該完全，從側盆壁的起始部直至后方尾骨的附著處，術中解剖平面如圖2藍色實線所示。在本組12例按此原則實施的ELAPE手術標本中可以看出，由于肛提肌的廣范圍切除，消除了“外科腰”的形成，使標本在外觀上呈“柱狀”(圖4)。

本組手術與筆者此前的腹腔鏡APR手術相比[10]，手術時間、術中出血量均有縮短和下降，可能與腔鏡手術技術的熟練程度有關。淋巴結獲取數目較之前的APR手術多[10]，可能與本組病例中接受新輔助治療的患者偏少有關。總之，筆者認為該術式在腔鏡下完全可行。

本研究采取的術式與Holm等[5]提倡的ELAPE手術在肛提肌兩側的切除范圍相似，從標本的外觀而言能達到“柱狀”切除，但也存在以下區別：其一，Holm等認為切除范圍后方包括尾骨甚至部分遠端骶骨。由于目前ELAPE手術缺少循證醫學證據的支持[11]，甚至有學者提出相左的意見[6]。筆者也認為如果對于不同分期、不同位置腫瘤，一味強調直腸前后方向的擴大切除，確實存在切除范圍大、創傷大等問題。其二，過于廣泛的會陰部切口所造成的組織缺損需要用臀部肌皮瓣或生物材料來修復，增加了創傷、感染、并發癥的發生概率；筆者仍然采用傳統APR手術的會陰切口，關閉切口時縫合皮下組織和皮膚，避免轉移其他部位組織進行傷口修復。但是對于盆底腹膜，盡量在腹部術野中予以縫閉，至今還沒有出現術后盆底疝的病例。其三，關于術中體位，Holm等在完成經腹入路操作后，將患者從截石位轉換為俯臥折刀位，以此進行會陰部手術時可以容易地完成尾骨切除；而且以此視角可以簡單容易地辨認直腸前方的Denonvillier筋膜，所以在經腹操作解剖直腸前方時達到腹膜返折下方即可停止，余下的解剖由會陰部切口完成。筆者的經驗是，解剖直腸系膜后方時，盡量沿直腸后間隙至骶尾關節，此時可切除尾骨表面的骨膜以離斷肛提肌附著處；解剖直腸前方時盡量沿Denonvillier筋膜至前列腺下方或會陰中心腱，這樣低位的解剖在腹腔鏡下能順利完成，也為隨后的會陰手術提供了便利。會陰手術時直腸后方能較為容易地與腹部術野匯合，難點在于直腸前方解剖，在積累一定手術經驗之后辨認解剖結構，亦可順利完成手術。

就腫瘤治療效果而言，雖然沒有循證醫學證據的支持，但是一些多中心病例分析的文獻認為ELAPE手術能通過改善患者切緣、術中腸壁穿孔等問題而降低復發、延長生存[12]。在本組12例手術中，只有2例按照上述Holm等提出的切除范圍實施擴大切除，但所有病例的術后病理均未出現側切緣陽性。在一些對擴大范圍手術有異議的文獻中[13]，其傳統APR手術的環周切緣陽性率不高。目前關于ELAPE手術擴大切除的效果大多限于回顧性的經驗總結，鮮有前瞻性隨機對照研究證據[14]，所以對其手術指征的把握還無定論或共識。結合以上經驗，筆者認為T2期和位于側壁的T3期病例可以行常規范圍的ELAPE手術，T4期或者位于前、后壁的T3期患者可以實施聯合臟器切除的擴大范圍ELAPE手術。

本研究從術中情況和術后近期并發癥的角度探討了經腹腔鏡技術完成ELAPE手術的可行性，認為根據腫瘤侵潤深度和位置，選擇性進行直腸前后方向的擴大切除，且術中不更換體位，可以在腔鏡下完成。但是從腫瘤學療效的角度，應該繼續積累病例并增加隨訪時間，以觀察該手術方式的遠期療效，此為本研究不足之處，亦為下一步研究方向。

[1]Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon[J]. Lancet, 1908,2:1812- 1813.

[2]肖毅. 直腸癌外科手術治療的發展歷程[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2012,19:1130- 1135.

[3]Marr R, Bribeck K, Garvican J, et al. The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision[J].Ann Surg, 2005,242: 74- 82

[4]NagtegaalID, van de Velde CJ, Marijnen CA, et al. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection[J]. J Clin Oncol, 2005,23:9257- 9264.

[5]Holm T,Ljung A,Haggmark T, et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer[J]. British J Surg, 2007, 94: 232- 238.

[6]Asplund D, Haglind E, Angenete E.Outcome of extralevator abdominoperineal excision compared with standard surgery: results from a single centre[J]. Colorectal Dis, 2012,14:1191- 1196.

[7]Chi P, Chen ZF, Lin HM, et al. Laparoscopic extralevator abdominoperineal resection for rectal carcinoma with transabdominal levator transection[J]. Ann Surg Oncol, 2013,20:1560- 1566.

[8]肖毅, 張冠南, 吳斌, 等. 經腹會陰聯合直腸切除術后會陰切口處理的隨機對照研究[J]. 中華外科雜志, 2010,48:1088- 1091.

[9]AJCC Cancer Staging Manual[M]//Edge SB,Byrd DR, Compton CC, eds. Colon and rectum.Chicago: Springer, 2010.

[10]肖毅，孫曦羽，牛備戰，等. 掌握腹腔鏡結直腸手術技術[J]. 中華外科雜志，2012,50:1063- 1067.

[11]Rosenberg J, Fischer A, Haglind E. Current controversies in colorectal surgery: the way to resolve uncertainty and move forward[J]. Colorectal Dis, 2012,14:266- 269.

[12]West NP, Anderin C, Smith KJ, et al. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer[J]. Br J Surg, 2010,97:588- 599.

[13]Stelzner S, Hellmich G, Schubert C, et al. Short-term outcome of extra-levator abdominoperineal excision for rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis, 2011,26:919- 925.

[14]Han JG, Wang ZJ, Wei GH. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer[J]. Am J Surg, 2012,204:274- 282.

Laparoscopic Extralevator Abdominoperineal Excision: Experience from a Single Center

XIAO Yi, QIU Hui-zhong, WU Bin, NIU Bei-zhan, SUN Xi-yu, ZHANG Guan-nan, LIN Guo-le

Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

XIAO Yi Tel: 010-69152212，E-mail：xiaoy@pumch.cn

Objective To investigate the feasibility of extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) under laparoscope. Methods We retrospectively analyzed 12 patients with distal rectal cancer who underwent ELAPE in our center from June 2012 to August 2013. During the procedures, the levator ani muscles were cut off laparoscopically at its origin at both sides on the pelvic wall, and its attachment on coccyx was removed posteriorly. The dissection plane was taken along the Denonvillier fascia anteriorly as far as possible to the perineal body. The adjacent organs were removed if invaded by the tumors. The anus and its surrounding tissue were removed by perineal approach without changing patients’ positions. The pelvic perinium was closed laparoscopically to prevent the intestine dropping. The operation time, blood loss, retrieval of lymph nodes, radial margin, and postoperative complications were recorded.Results The patients aged (65.2±12.5)years and their body mass index was 21.6±3.1. The distance from lower edge of tumor to anal verge was (3.3±0.7)cm. The procedure lasted (176.1±27.5) minutes, with a blood loss of (49.6±38.2)ml. The average number of node retrieval was 18.3±7.8, and no positive radial margin was identified. The postoperative complications included urinary retention in 2 patients. The perineal incision appeared to be class A healing in 9 patients.Conclusion By extensively removing the levator ani muscles laterally and posteriorly, ELAPE procedure can be accomplished under laparoscope without changing operative position or flap repair of the pelvic floor.

rectal cancer, operation；laparoscope；levator ani muscle

肖 毅 電話：010-69152212， E-mail：xiaoy@pumch.cn

R657.1

A

1674-9081(2014)02-0152-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.005

2013- 08- 24)