血糖波動分型對糖尿病健康教育的啟示

陳琦軍，任躍忠，何曉雯

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

血糖監測在糖尿病教育和管理中至關重要，是評估糖尿病血糖控制水平的重要手段之一。目前能連續、全面、可靠的反映全天血糖信息的動態血糖技術已日趨成熟，能實時反映血糖波動狀況。自2012年，中華醫學會糖尿病學分會更新了《中國動態血糖監測臨床應用指南》［1］以來，動態血糖監測臨床應用已有規范可循，但動態血糖報告的內容和格式還各不相同，沒有統一。動態血糖報告仍以數據為主，缺乏糖尿病患者血糖波動特點的個體化描述，不利于針對血糖波動特點開展個體化糖尿病健康教育。本研究遵循臨床實用性原則，參照既往研究，采用動態血糖正常參考值對血糖波動進行分型。通過對134例糖尿病患者的動態血糖監測結果進行嘗試性分型，比較胰島素治療組和非胰島素治療組的血糖波動分型情況，歸納不同分型的臨床特點，指導糖尿病治療和健康教育。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 用便利抽樣法選取2003年～2012年本院內分泌代謝科134例糖尿病患者動態血糖監測結果數據及胰島素治療情況。134例監測結果均符合動態血糖監測規范［1］要求，監測結果完整、準確、有效。

1.2 分型方法 遵循臨床實用性原則，參照既往研究［1－4］，采用動態血糖正常參考值［4］對血糖波動進行分型。首先分為基礎高血糖型、日間血糖波動型、日內血糖波動型3個主型，然后針對日內血糖波動型進一步分為夜間低血糖型、空腹高血糖型、餐時血糖波動型3個亞型，見圖1。對于不符合上述分型的監測結果，由于血糖波動范圍都比較小，接近于血糖波動正常參考范圍，視為正常血糖波動，是控制糖尿病血糖波動所追求的目標。

圖1 動態血糖波動分型圖

1.3 統 計 學 方 法 采 用Excel 2013 及CGMS Software3.0計算動態血糖主要參數，包括24h平均血糖（24hMBG）、血糖標準差（SD）、日間血糖平均絕對差（MODD）、最大血糖波動幅度（LAGE）、平均血糖波動幅度（MAGE）、低血糖指數（LBGI）、高血糖指數（HBGI）。計算方法參考既往研究［4］。根據患者在動態血糖監測過程中是否行胰島素治療分為胰島素治療組與非胰島素治療組，計算兩組血糖波動類型構成情況，組間比較采用非參數檢驗。動態血糖參數各變量進行正態性檢驗，呈正態分布者以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較。統計學處理由SPSS19.0統計軟件完成。

2 結 果

134例患者中胰島素治療81例，非胰島素治療53例，兩組患者血糖波動類型構成情況見表1。77例餐時血糖波動型中有31例表現為餐后高血糖、41例為餐前低血糖合并餐后高血糖、5例為餐前低血糖，單純餐后高血糖組與餐前低血糖合并餐后高血糖組動態血糖參數比較見表2。

表1 血糖波動類型構成情況 例（%）

表2 單純餐后高血糖組與餐前低血糖合并餐后高血糖組動態血糖參數比較 mmol／L

3 討 論

3.1 血糖波動分型的可行性 目前已有越來越多的研究認識到血糖波動與糖尿病預后相關［5－6］，合理的血糖控制有助于減少和延緩糖尿病并發癥的發生。動態血糖監測系統（CGMS）監測的主要目的在于發現糖尿病個體血糖波動的特點，指導個體化的降糖治療和教育。CGMS 主要適用于1型糖尿病、需要胰島素強化治療的2型糖尿病以及血糖波動大、低血糖頻發的患者、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠的患者［1］。評價血糖波動的動態血糖參數日益受到重視［7］，動態血糖參數正常參考值也已得到了確立［4］。但動態血糖報告尚未得到規范，血糖波動間的差異尚缺乏類似于動態心電圖、動態血壓的細分研究。動態血糖參數正常參考值的確立，使血糖波動分型有據可循。進一步的臨床血糖波動細分研究，也迫切需要有可參考的血糖波動分型規范給予指導。

3.2 血糖波動的主要類型是餐時血糖波動 本研究根據臨床降糖藥物調整和糖尿病健康教育的需要，將動態血糖波動正常參考值運用于血糖波動分型中。分型后發現，胰島素治療組和非胰島素治療組在血糖波動類型構成上未見顯著性差異（P＞0.05），但發現餐時血糖波動是血糖波動的主要類型，餐后高血糖在糖尿病血糖波動中占有主要地位。本研究還發現餐前低血糖往往易合并餐后高血糖，該現象值得臨床重視，這可能與餐前低血糖后的保護性進食和低血糖應激導致餐后血糖升高有關；或為降低餐后高血糖過度使用降糖藥物而引起下一餐餐前發生低血糖。結果顯示，餐前低血糖合并餐后高血糖組的24hMBG 小于單純餐后高血糖組（P＜0.05），單純看24h 平均血糖會造成血糖控制良好的錯覺而忽視血糖波動的存在；動態血糖參數中的LBGI、HBGI則能很好的反映糖尿病患者餐前低血糖風險和餐后高血糖風險的存在（P＜0.05）；SD、MAGE、LAGE 指標并未體現出兩組間血糖波動的差異，這可能與SD、MAGE指標主要用于反映24h 內總的血糖波動程度，而對餐時血糖波動這一特定時段的血糖波動反應不敏感，而LAGE 又僅代表最大血糖波動幅度，不能代表餐時血糖波動的特點。

3.3 血糖波動分型對健康教育的啟示

3.3.1 基礎高血糖型的特點和健康教育 基礎高血糖型的特點為全天持續血糖升高。首先宜評估患者的能量攝入水平，可根據理想體重和體力勞動程度估計，每日所需要的總熱量＝理想體重×每公斤體重需要的熱量［8］。對于攝入不足的患者，由于其基礎血糖升高是體內胰島素分泌不足、分解代謝亢進引起糖異生增加所致，此類患者不宜過分控制飲食，指導患者在配合胰島素治療的同時保證進食量，以維持機體能量的供應，避免體重的消耗性下降。對于攝入過多的糖尿病患者講解基礎血糖升高的可能原因：脂肪類食物比重過大致總熱量超標，脂肪的熱卡含量較高，吸收緩慢，持續時間長，容易通過糖異生作用轉化為葡萄糖，引起血糖持續升高，同時脂肪攝入過多還會引起體內游離脂肪酸水平升高，影響機體胰島素敏感性，胰島素降糖作用減弱；睡前加餐過量，導致夜間血糖水平的升高而引起第2天的清晨空腹血糖升高，最終導致整體基礎血糖水平升高。有氧運動不足，使肌肉胰島素敏感性下降，體內多余的葡萄糖既不能被消耗也不能轉化為糖原，導致基礎血糖升高。健康教育重點為控制總熱卡，降低脂肪類食物的比例，在食物烹飪方面應該少用煎炸，多用清蒸、涼拌、水煮等清淡的烹飪方法，避免睡前加餐過量，如果睡前有饑餓感，建議進食富含膳食纖維的粗糧，既可以增加飽腹感，又可以控制熱卡的攝入；多進行適宜的有氧運動，如太極拳、慢跑等；待基礎高血糖糾正，轉為餐時血糖異常時再行餐前短效胰島素劑量調整，同時評估三餐碳水化合物攝入水平及加餐問題。

3.3.2日間血糖波動型的特點和健康教育日間血糖波動型的特點是每日間患者血糖波動差異大，無明顯規律可循，多由于飲食、運動不規律或胰島素注射不規范引起。先評估患者每日飲食、運動是否規律，胰島素注射是否準確規范。針對每日飲食、運動不規律的患者，幫助患者找出飲食、運動不規律的原因，并且根據患者生活、工作需求制定個性化的飲食、運動方案，向患者闡明規律飲食和運動的重要性，提高飲食、運動方案的合理性和依從性。對胰島素注射不規范的患者，通過講解、示范胰島素注射，讓患者模擬操作練習等方法，使患者掌握正確的胰島素注射方法，以保證注射劑量的準確性。日間血糖波動應先于日內血糖波動加以糾正。

3.3.3日內血糖波動型特點和健康教育日內血糖波動型特點為一日內血糖狀況隨時間及進餐情況而變化，日間差異不明顯，日間有規律可循。日內血糖波動可表現在夜間、清晨空腹及三餐時。評估患者三餐進食間隔、三餐熱卡分配是否恰當、是否存在不規律加餐等因素，同時評估患者運動時間和運動量是否恰當。夜間低血糖型的特點為夜間存在隱匿性的低血糖導致血糖升高的蘇木杰（somogyi）現象，評估肝臟糖代謝功能及糾正睡前胰島素注射過量等影響夜間血糖波動的因素，重視夜間護理巡視和夜間血糖監測，注意及時調低基礎胰島素用量或胰島素泵基礎量。空腹高血糖型的特點為升糖激素引起的晨峰高血糖現象或夜間加餐、失眠、睡眠呼吸暫停等導致的夜間基礎血糖升高而引起的晨間空腹高血糖，注意把握胰島素注射的時機，采取先于晨峰高血糖發生之前注射或糾正夜間影響血糖波動的相關因素。日內血糖波動的糾正應根據“先低后高”的原則，先糾正低血糖，再糾正高血糖，調節餐前短效胰島素劑量或胰島素泵餐前量，2型糖尿病患者還可聯合使用α－糖苷酶抑制劑，延緩葡萄糖吸收；對于夜間低血糖風險高的老年患者可采取夜間加餐的方式防范低血糖的發生，放寬血糖控制要求。

3.4 健康教育是一個持續的動態過程 由于血糖波動是一個動態的過程，血糖波動的特點會隨著多種因素而改變，故血糖波動分型也是一個動態的過程。比如基礎高血糖型經過健康教育和治療，整體血糖水平改善后，其血糖波動會表現為餐時血糖波動主，應及時調整，按餐時血糖波動型的特點進行相應的健康教育。又如夜間低血糖型的患者，如果為避免夜間低血糖而過度加餐，總熱卡沒有有效控制，則有可能表現為基礎高血糖型。還有一些血糖控制比較平穩的患者，由于意外事件的發生，如失眠、牙痛、腹瀉、精神緊張、生活不規律等，則有可能表現為日間血糖波動型。所以臨床應及時根據血糖波動類型的變化而相應調整治療方案和健康教育方案。

［1］中華醫學會糖尿病學分會.中國動態血糖監測臨床應用指南（2012年版）［J］.中華糖尿病雜志，2012，4（10）：582－590.

［2］Hovorka R.Continuous glucose monitoring and closed－loop systems［J］.Diabet Med，2006，23（10）：1－12.

［3］中華醫學會內分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識［J］.中華內分泌代謝雜志，2013，29（3）：189－195.

［4］周健，賈偉平，喻明，等，動態血糖參數正常參考值的建立及臨床應用［J］.中華內科雜志，2007，46（3）：189－192.

［5］DECODE Study Group，European Diabetes Epidemiology Group.Is the current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases？［J］.Diabetes Care，2003，26：688－696.

［6］Nakamura N，Ueno Y，Tsuchiyama Y，et al.Isolated postchallenge hyperglycemia in patients with normal fasting glucose concentration exaggerates neointimal hyperplasia after coronary stent implantation［J］.Circ J，2003，67：61－67.

［7］周健，賈偉平.血糖波動的評估方法及研究進展［J］.中華內分泌代謝雜志，2010，26（3）：261－264.

［8］劉翠清，高俊芳.糖尿病健康管理中飲食護理的體會［J］.中外健康文摘，2012，9（4）：301－302.