撐開軟骨移植在歪鼻畸形鼻中隔矯正中的應用

張倩倩，杜曉揚，水慶付，褚燕軍，王明剛

歪鼻畸形是整形外科常見的臨床疾病之一。鼻位于面部正中，是五官中最突出、最立體的部位，由于對光的不同角度反射以及需要滿足諸多角度的美感，輕微的畸形即會引起較明顯的外觀表現。因此，歪鼻畸形矯正術在面部手術中最具有挑戰性。歪鼻畸形常伴隨鼻中隔偏曲，鼻中隔不僅是維持外鼻形態及穩定性的主要支架結構，還在維持內鼻閥角以及鼻道通氣方面起著重要作用。既往整形外科醫師偏重鼻外形的矯正而忽略了解決鼻通氣等功能問題。近來，隨著對歪鼻畸形疾病認知及手術技巧的提高，歪鼻矯正術更能夠兼顧美學及功能雙重效果。筆者采用撐開軟骨移植技術矯正歪鼻畸形之鼻中隔偏曲12例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2012年3月～2013年5月安徽醫科大學附屬省立醫院燒傷整形外科歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者 12例，均為男性，年齡17～35(26.6±3.3)歲，病程4個月～32年。其中11例為陳舊性外傷性歪鼻，1例為先天性歪鼻畸形，1例曾行鼻中隔偏曲矯正術。患者均伴有單側或雙側鼻通氣障礙，排除鼻部其他病變。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及切口選擇 均采用經口氣管插管麻醉。首選開放式鼻入路即鼻小柱中段倒“V”形切口，向兩側鼻翼軟骨緣延伸，似“飛鳥”狀。

1.2.2 矯正鼻中隔偏曲 ① 沿“飛鳥”狀切口線切開皮膚及皮下組織，軟骨膜平面銳性分離鼻小柱 、鼻翼軟骨達上外側軟骨與鼻骨交界處(Keystone區域)，充分暴露鼻小柱、鼻翼軟骨、上外側軟骨、Keystone區域，并形成鼻背皮膚組織套。② 鼻翼軟骨內側腳之間銳性分離，暴露中隔軟骨尾側，切開中隔軟骨膜，沿中隔軟骨板一側行黏軟骨膜瓣分離，后到篩骨垂直板后緣，下至上頜骨鼻嵴，同法處理對側，避免軟骨膜撕裂保全其完整性。于中隔背部離斷上外側軟骨與中隔軟骨的連結，向上達鼻骨尾側端，充分暴露Keystone區域。中隔軟骨全貌予以充分暴露，觀察鼻中隔偏曲情況。③保留中隔背側及尾側各8～10 mm L形軟骨支架，于中隔中尾側開窗切取中隔軟骨備用。于L形支架尾側進行凹側劃痕和(或)凸面切除少量楔形軟骨以破壞軟骨記憶，最大程度地消除內部變形力，調直L形支架。對殘留的畸形，可于L形支架背側50%的背部鼻中隔軟骨偏斜處連續全層切開。若L形支架尾側端偏離鼻前棘，應用“搖門瓣”技術矯正，5-0 PDS線將其8字縫合固定于鼻前棘骨膜上，使其恢復至面部正中位。

1.2.3 制備、固定撐開軟骨移植物 將獲得的鼻中隔軟骨修剪成對稱的矩形軟骨條，長25～30 mm，高3～4 mm。若患者系二次鼻整形術，無法獲得足量的鼻中隔軟骨，可切取第6或7肋軟骨制備成撐開軟骨移植物。將移植物凸面對著外側方向，平行置于L形支架的一側或兩側。移植物頭側需修剪成斜面置于鼻骨下，尾側延伸至中隔軟骨尾側，5-0 PDS線水平褥式縫合2～3針固定，以加強L形支架的結構性支撐力以及恢復內鼻閥的完整性。

1.2.4 肥大下鼻甲整復 如存在下鼻甲肥大，影響鼻腔通氣，則需進行肥大鼻甲的黏膜下層切除。

1.2.5 截骨 對存在鼻骨畸形患者，根據骨性鼻背偏曲情況經皮和(或)前庭黏膜切口入路行外側截骨和或內側截骨，松動歪斜的鼻骨，使之恢復至中線，重建骨性鼻椎的對稱性。

1.2.6 修整、細化鼻尖 放回鼻背皮膚套，觀察鼻部形態是否滿意，并用三指觸摸法觸摸鼻背是否正位，輪廓是否光滑。確定效果后縫合皮膚切口，雙側鼻腔凡士林紗條填塞，鼻背鼻夾塑形固定。

1.2.7 術后處理 靜脈滴注抗生素3 d，冰袋冷敷24～48 h，72 h后更換凡士林紗條，并根據鼻部腫脹消退情況調整鼻夾。7 d后抽除鼻腔內凡士林紗條，拆除皮膚縫線，繼續佩戴鼻夾2～3周。1個月內避免用力揉搓鼻部，佩戴眼鏡，3個月內避免劇烈近身運動，防止鼻部碰撞。

2 結果

2.1 手術效果評價 本組12例患者，術后切口均Ⅰ期愈合，分組受術者及第三方(本科室除術者之外醫療人員以及患者家屬)對鼻背美學、鼻通氣功能進行評價。受術者:不滿意0例、相對滿意2例、滿意7例、非常滿意3例。第三方:不滿意0例、相對滿意3例、滿意4例、非常滿意5例。隨訪3個月～1年，未出現中隔穿孔、血腫、感染等并發癥，無鼻背塌陷及畸形復發。

2.2 典型病例 患者，男，35歲，陳舊性外傷性歪鼻畸形1年余。術前:鼻背呈“C”形偏曲，鼻中隔右偏，雙側鼻腔不同程度通氣功能障礙。行鼻中隔偏曲矯正、雙側撐開軟骨移植、經鼻前庭雙側內外側截骨、鼻小柱軟骨移植、鼻尖縫合塑形等技術矯正。術后:鼻梁正中位，鼻中隔居中，雙側鼻孔對稱，雙側鼻腔通氣功能明顯改善。見圖1。

3 討論

圖1 典型病例手術前后照片

3.1 鼻中隔矯正重建的意義 歪鼻外科治療主要包括:矯正鼻中隔偏曲、分離雙側上外側軟骨與中隔軟骨連接、截骨處理骨椎三個方面。其中，中隔偏曲的矯正是歪鼻治療的關鍵［1］。鼻中隔作為鼻部的主要支架結構，由于軟骨特有的“記憶”特性，僅通過截骨而不矯正中隔偏曲，術后極易導致畸形復發。因此，偏曲的中隔有效復位對維持穩定的外鼻形態起著重要作用［2］。鼻中隔也是內鼻閥解剖結構的一個重要組成部分，內鼻閥塌陷將引起鼻通氣功能障礙。中隔良好復位，對恢復鼻通氣功能具有重要意義。因此鼻中隔重建成為矯正歪鼻畸形的基礎。

3.2 撐開軟骨移植在鼻中隔偏曲矯正中的作用

軟骨鼻背的挺直取決于有一個強有力的附著于鼻骨和上頜骨的L形中隔軟骨支架。切除偏曲的鼻中隔軟骨時，必須保留L形支架背側和尾側寬度各8～10 mm，以維持必要的中鼻拱支撐。保留的L形支架往往仍存在偏曲，常需采用支架尾側凹側劃痕、凸面切除少量楔形軟骨以及支架背側50%的背部鼻中隔軟骨偏斜處連續全層切開等技術處理［3］，以破壞“記憶”特性，防止畸形復發，但同時也削弱了支架的支撐力量。為此，Sheen［4］提出，在支架兩側或凹側放置撐開軟骨移植物，矯直中隔同時加固其支撐力，以對抗外力或遠期瘢痕攣縮［5］。

3.3 撐開軟骨移植改善鼻道通氣 偏曲的鼻中隔常導致鼻道狹窄甚至堵塞，是引起鼻通氣障礙的重要因素之一。內鼻閥是鼻氣道最狹窄部分，從橫斷面觀，由上外側軟骨的尾部和鼻中隔軟骨所形成的角決定［6］。鼻中隔支撐不足導致內鼻閥塌陷，也是鼻通氣阻塞常見的解剖學原因［7］。撐開軟骨移植能夠改善鼻通氣功能主要表現在兩方面:矯直并增強了中隔支撐(前已詳述);增寬了內鼻閥角［8］。切除偏曲的中隔軟骨后，保留的L形支架支撐力減弱，鼻閥角力量被弱化。為了恢復內鼻閥的解剖結構與功能，在L形支架背側放置撐開軟骨移植物，不僅加強支架的支撐力量，而且通過放置一定厚度的撐開軟骨，使得上外側軟骨向外側移位，遠離背側中隔從而增寬了內鼻閥角，改善了鼻通氣［6］。

3.4 撐開軟骨移植物的來源 制備撐開軟骨移植物首選材料為鼻中隔軟骨，可于矯正鼻中隔偏曲時同期切取，避免了附加切口。然而由于大多數亞洲人的鼻中隔軟骨薄、量少且支撐力弱［9］，尤其對于鼻中隔二次整形患者，獲取的撐開軟骨用來對抗鼻背偏曲應力比較困難，因此，必要時需切取肋軟骨作為撐開軟骨移植物的來源。對于伴有鼻尖低平，鼻背矮塌患者，豐富的肋軟骨可制作成鼻小柱支撐物以及進行自體肋軟骨隆鼻。本組2例患者切取了右側第6肋軟骨制備撐開移植物。

3.5 并發癥的預防 歪鼻畸形矯正術常見并發癥主要有鼻背塌陷、畸形復發、鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、軟骨感染、外露等。為減少和預防并發癥的發生，筆者采取的措施是保留足夠寬度的L形中隔支架，再予以撐開軟骨固定加強支架支撐力，使得手術效果更加穩定、持久，避免了鼻背塌陷及畸形復發。中隔解剖時，于中隔軟骨膜注射腎上腺素鹽水，collete剝離子鈍性操作，能夠很好地保持軟骨膜的完整性，同時減少中隔出血、產生血腫的機會。術后鼻孔對稱性填塞凡士林紗條，保證中隔膜之間不留死腔。采用自體鼻中隔軟骨或肋軟骨作為撐開軟骨移植物，具有較強的抗感染能力和良好的生物相容性，因此減少了軟骨感染和外露的風險［10］。本組病例無1例出現上述并發癥。

綜上所述，撐開軟骨移植不僅能夠矯正鼻中隔偏曲，加強中隔支撐力，恢復并長期維持鼻部美學形態，而且通過增寬內鼻閥角改善鼻通氣功能，在獲得最佳鼻外形的同時解決了功能問題，是矯正歪鼻畸形的一種有效方法。

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