探討綜合干預機制對死亡病歷質量的影響

孫曉軍

探討綜合干預機制對死亡病歷質量的影響

孫曉軍

目的 探討建立綜合干預機制對死亡病歷質量的影響。方法 為尋求提高病歷質量的方法，建立綜合干預機制，河北邯鄲市中心醫院對病歷進行l年的有效干預，將抽取的干預前的235份死亡病歷與干預后的216份死亡病歷進行對比分析。結果 干預措施對于減少死亡病歷主要缺陷項、提高甲級病案率、降低乙級病案率、杜絕丙級病歷具有明顯作用。結論 通過開展綜合干預，建立完善的質控體系和制度，從而可以切實提高死亡病歷書寫的內涵質量。

死亡病歷；綜合干預機制；病歷質量；環節質量；醫療質量；主要缺陷

近年來，隨著醫院管理體制的逐漸完善與提高，病歷書寫質量也日益得到重視，因為病歷質量的好壞能體現醫院的整體水平及醫生的整體素質水平，而死亡病歷有別于其它病歷的特點，在于它更能真實反映一個醫院的管理和治療技術水平，同時病歷也是一種法律文書，是醫院解決醫療糾紛的證據，所以為提高病歷內涵，對其采取綜合干預措施極為重要。本研究通過對本院病歷質量進行綜合干預措施，并觀察其對病歷質量的影響，以尋求提高死亡病歷質量的有效機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2010年1月～2010年12月終末死亡病歷231份作為干預前的觀察對象。抽取2010年1月～2010年12月終末死亡病歷216份作為干預后的觀察對象。

1.2 干預方法 本次活動以2011年為干預質量年，建立綜合干預機制。干預前仍延續以往單一的不定時檢查處罰模式，進行單環節監督。干預后則釆用綜合干預措施進行觀察與評估。綜合干預機制即從病歷運行的各個環節重奌為監控點，進行流水作業式對各個環節進行常態化監控。

1.3 觀察指標 觀察干預前后死亡病歷的主要缺陷項及甲、乙、丙級病案率的變化情況。

1.4 評定方法 按照河北省衛生廳發布的《河北省病歷書寫規范細則及病歷書寫質量評估標準》和《醫療機構病歷管理規定》對每份病歷進行評分及對比。

2 結果

2.1 死亡病歷主要缺陷項的比較 干預前抽取終末死亡病歷231份，其中有問題病歷187份，問題率80.95%，主要缺陷項有1202個，平均每份問題病歷有6.43項缺陷。干預后抽取終末死亡病歷216份，其中有問題病歷85份，問題率39.35%，主要缺陷項有209個，平均每份問題病歷有2.46項缺陷。干預后死亡病歷的問題病歷百分率及主要缺陷占總百分率均比干預前明顯減少（見表1）。

表1 干預前、后死亡病歷主要缺陷項比較

2.2 死亡病歷優良率比較 根據評分結果，干預后甲級病案率明顯高于干預前，乙級病案率亦明顯減少，丙級病歷基本消失（見表2）。

表2 干預前后死亡病歷優良率比較

3 討論

3.1 病歷是患者整個診療過程中原始情況的記錄，它不僅如實反映了患者的病情變化情況，同時也體現了一個醫院、一個科室和一個醫師的工作狀況、技術素質、學術水平、醫療質量及管理措施等醫院的整體管理水平。因此，抓好病歷質量，尤其是死亡病歷質量的書寫，也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。

3.2 現在醫院管理日益規范化，病歷質量的書寫也要求提高到了一個新的高度，所以建立一套行之有效的機制尤為重要[1]，針對存在的問題采取一系列切實可行的對策與措施以應對目前的變化和要求。而提高病歷質量，減少醫療糾紛中可能存在于病歷書寫過程中本身的瑕疵，對于醫療機構在法律維權中處于有利地位極其重要。

3.3 病歷質量的提高不是一揮而就的，需要有一個完善過程。以往醫療質量的評價只注重終末指標管理，主要采取的形式是事后檢查，處罰后就完事的舊模式，對環節質量關注不夠，往往成效不顯著?，F在本院改變了舊的理念，秉承了抓質量應從源頭、環節、過程、細節著手的理念[2]。從2011年開始采用綜合干預措施，開展病歷質量年活動，多管齊下，在病歷運行的各個質量環節進行監控[3]，使病案質量的控制系統化、流程化[4]。包括死亡病歷在內的病歷質量在一定程度上有了明顯提高，病歷書寫內涵質量較前也有了顯著提高。

3.4 病歷質量的監控首先從源頭抓起，加強全程監控[5]。（1）加強13項核心制度的執行，將其落深落實。（2）建立運行病歷監督制度。醫務科自行或組織臨床抽調人員，對各臨床科室架上運行病歷每周定期檢查，加強運行病歷的實時監控，發現問題，即時解決，將病歷書寫的缺陷消滅在萌芽之中。（3）繼續加強與完善病案室初審制度。對各臨床科室整理好的出院病歷在交到病案室歸檔之前由病案室整理組負責對病歷的出院順序進行排列，并對缺頁、缺項、缺簽字等重大易遺漏項目進行初步篩查，發現問題及時通知主管醫師限時修改。（4）完善病歷質量考核制度，建立三級醫師病歷質量獨立懲罰責任制度。針對部分醫師對病歷重視程度不夠，法律意識較淡薄，三級醫師檢查形同虛設，只簽字，不看內容等情況，醫院對病歷進行檢查及評估，1份病歷評估后，三級各醫師誰的責任誰承擔相應部分，并進行分別處罰，做到獎懲分明，以此提高了各級醫師的責任心。同一級醫師第1次出現乙級、丙級病歷進行罰款，第2次發現則撤銷1個月處方權，并暫調離臨床崗位到病案室進行病歷審查工作，待期滿合格后返崗。（5）實行醫師全員培訓制度。加強各級醫師的培訓工作，采用多種方式培訓，調動臨床醫師的積極性。培訓內容包括基礎理論、基礎知識、基本技能、法律、法規等項。對新分配來院的醫師進行上崗前培訓，包括學習《河北省病歷書寫規范細則及病歷書寫質量評估標準》、《醫療機構病歷管理規定》等，并進行終末病歷的審查工作，熟悉標準。（6）建立病歷質量監控、評價、反饋制度，成立醫院醫療病案質量管理委員會。由主管副院長主持，由醫務科、質管辦牽頭，形成醫療病案質量管理委員會、院醫療質量檢查小組、科室醫療病歷質量控制小組組成三級質量監督、考核體系。由各臨床科室二、三級醫師組成病歷審查小組，制定相關的病歷質量評審標準及問題的規范，負責出院醫療文件質量的檢查，每次檢查結果醫務科備案，總結后反饋到科室，將檢查病歷的意見轉交給相關科室，科室主任對存在問題進行核實并簽字，限期組織科內討論，查找問題，制定整改措施，并追蹤觀察整改效果。對問題科室檢查結果記入科室醫療綜合考評，與科室獎金掛鉤。（7）每季度組織全院優秀病歷評比、展覽、觀摩、討論。聘請外院專家評審病歷或將病歷送到外院進行評審，以便經驗交流，取長補短。

本研究結果表明，綜合干預措施的實施對病歷各個環節的質量控制具有較好的作用，明顯提高了病歷的書寫質量和內涵，從而進一步提高了醫療質量。住院病歷甲級病案率逐漸升高，乙級及單項否決病歷比例逐漸下降，丙級病歷逐漸杜絕，包括死亡病歷在內的病歷質量在一定程度上有了明顯提高，病歷書寫內涵質量較前也有了顯著提高。所以，綜合干預機制監管體系用于檢查病歷質量行之有效，可操作性好。

[1] 杜淑英,顧躍靜,王全虹,等.從案例分析中引發病案終末質控的思考[J].中國病案,2010,11（6）:12-13.

[2] 王保華,曹穎.環節質量是提高病案質量管理的關鍵[J].中國病案,2011,12（1）:28-29.

[3] 王煒杰,楚恒群,王世彤.病案質量監控方式方法的探索[A]//中國醫院協會病案管理專業委員會第十八屆學術會議論文集[C]. 2009:1619-1621.

[4] 王淑平.現代病案管理科學流程的改進[J].中國醫院管理,2005,25（6）:38-40.

[5] 單守魁,李靜嫻,單玲.病案質量全程管理[J].中國病案,2005,6（12）:8-9.

Objective To explore the effect of establishment of synthesis intervention mechanism on quality of death medical records in the hospital. Methods In order to seek the method to improve the quality of medical records, our hospital established the synthesis intervention mechanism, the medical records were the effective intervention of 1 years, will extract before the intervention fnem January to December 2010, 235 copies of death medical records with intervening postfrem January to December 2012, 216 copies of death medical records to carry on the contrast analysis. Results The intervention measure regarding the reduced death medical record main flaw item, enhances A-grade medical record rate, reduces the grade Bmedical record rate, ceases the class C medical record to have the obvious function. Conclusion Through the launch of comprehensive intervention, establish perfect quality control system and institution, which can effectively improve the connotation of death medical records quality.

Death medical records; Synthesis intervention mechanism; Quality of medical records; Link quality; Medical quality; Major deficiencies

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.008

河北 056001 河北邯鄲市中心醫院（孫曉軍）