急性下壁心肌梗死ST段改變與梗死相關冠脈的關系探討

劉朝暉 劉蓉 陳章強

急性下壁心肌梗死ST段改變與梗死相關冠脈的關系探討

劉朝暉 劉蓉 陳章強

目的 探討心電圖對ST段抬高型急性下壁心肌梗死(IWAMI)的臨床應用價值。方法 選取2006年2月～2013年3月萍鄉市第二人民醫院收治的急性下壁心肌梗死(AIMI)患者88例。通過心電圖、心肌酶學標志物及冠脈造影檢查確診,均在入院后1～2周內行冠脈造影檢查。結果 88例急性下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ導聯ST 段抬高≥1 mm,且STⅢ/STⅡ＞1，右冠脈病變占62．5%，左回旋支病變占37．5%；而下壁AMI ST段抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支閉塞,其中右冠脈病變占71．6%，左回旋支病變占28．4%。88例急性下壁心肌梗死冠脈造影結果：36例單純單支下壁心肌梗死（40．9%），其中右冠脈病變26例(RCA 72．2%)，左旋支(LCX)病變10例(27．8%)；下壁+正后壁梗死24例((RCA 70．8%)；下壁+右心室梗死20例((RCA 75%)；下壁+前壁梗死8例（LCX 75%）。結論 ST段抬高型急性下壁心肌梗死時體表心電圖與冠狀動脈閉塞部位明顯相關，且梗死部位不同，臨床表現也不相同。

急性下壁心肌梗死；心電圖；臨床應用

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是臨床常見疾病，而急性下壁心肌梗死是冠心病的常見類型，易引起低血壓和房室或束支傳導阻滯，危及患者生命，最有效的治療措施是早期、迅速、完全和持續開通梗死相關動脈（IRA），恢復心肌血流再灌注。研究表明，急診冠脈介入治療（PCI）是急性心肌梗死患者梗死相關血管開通最有效的治療措施，如能在PCI術前準確判斷IRA閉塞部位，對PCI術的順利進行有重要的臨床意義。心電圖有助于判斷STEMI的冠脈閉塞部位和指導急性心肌梗死的治療。本研究就88例急性下壁心肌梗死患者急診冠脈造影結果與18導聯心電圖結果作比較，探討其臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年2月～2013年3月萍鄉市第二人民醫院心內科收治的，符合WHO的診斷標準且發病于12 h內收入的急性下壁心肌梗死患者88例，男65例，女23例，年齡40～78歲，平均年齡（64±17）歲。排除嚴重肝腎功能障礙、出血傾向，惡性腫瘤、血液病、腦梗死急性期。均在入院后1～12 h內行急診經皮冠狀動脈造影術，造影顯示為完全閉塞并有新鮮血栓的定義為急性閉塞血管部位。

1.2 方法 (1)心電圖：入院常規描記18導聯。判定部位依據導聯為后壁V 7～V 9導聯，右心室導聯V3 R～V5 R，下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，高側壁為Ⅰ、aVL、V 5、V 6導聯，前壁為V 1～V 4導聯，廣泛前壁為V 1～V 6導聯。ST段抬高或降低測量標準：以TP段作為基線與J點后60 ms測量ST段抬高或降低≥1 mm，認為有臨床意義。心肌透壁性缺血或梗死通常表現為ST段抬高，而心內膜下缺血或梗死則表現ST段壓低。梗死性Q波是指在兩個或多個相鄰導聯出現新的Q波，時間≥0.04 s，深度大于同導聯R波的1/4。非梗死性Q波指未記錄到Q波，但有ST-T段演變的動態過程。(2)冠狀動脈造影：冠狀動脈主要分支管腔狹窄≥50%認為有意義。左前降支或回旋支病變包括大的對角支或邊緣支狹窄。左主干等同病變認為是左前降支或回旋支同時受累。多支病變判定為兩支以上冠脈狹窄≥50%。管腔內有血栓形成且殘余狹窄判定為梗死相關血管。狹窄的部位：右冠狀動脈、左回旋支、前降支。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“x±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下壁AMI ST 段改變與冠脈閉塞的相關動脈關系(見表1)。

2.2 下壁AMI 部位與冠脈病變關系(見表2)。

2.3 4組患者并發的臨床疾病比較 88例急性下壁心肌梗死冠脈造影結果：36例單純單支下壁心肌梗死（40.9%），其中右冠脈病變(RCA)26例(72.2%)，左旋支(LCX)病變10例(27.8%)；下壁+正后壁梗死24例(27.3%)；下壁+右心室梗死20例(22.7%)；下壁+前壁梗死8例（9.1%）(見表3)。

表1 下壁AMI 時ST段改變與冠脈病變關系[n(%)]

表2 下壁AMI部位與冠脈病變關系[n(%)]

表3 4組患者臨床表現比較[n(%)]

3 討論

冠脈分為左、右冠脈，左冠脈又分為前降支和回旋支，前降支為左主干的延續。前壁心肌由前降支供血，其末梢多繞過心尖至膈面，所以心尖部的血液供應也大多來源于前降支。左回旋支自左主干分出后行走左側冠狀溝內，末梢大多終止于心臟左緣與房室交界區之間的左心室膈面，少數到達房室交界區后延續為后降支，右冠脈在右側冠狀溝內行走，供應右心室心肌血液的同時，也供應小部分左心室前壁心肌血液[1]。右心室與左心室下壁和后壁為同一支冠狀動脈供血(右冠狀動脈或左回旋支)，所以急性右心室梗死多并發下壁及后壁梗死，少數并發前壁梗死。下壁AMI時，根據常規心電圖確定心肌梗死與相關動脈血管閉塞的關系。急性下壁心肌梗死時Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高≥1 mm，STⅢ/ STⅡ＞1對急性下壁心肌梗死伴右心室梗死有較高的敏感性(89.2%～90%)和特異性(63.4%～84.5%)，而下壁AMI ST段抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支閉塞，敏感性、特異性分別為52.1%和78%。可作為判斷右冠脈狹窄重要的心電圖特征[2-3]。本研究結果表明，36例單純單支下壁心肌梗死（40.9%），右冠脈病變占72.2%，左回旋支病變占27.8%；下壁+正后壁AMI中，右冠脈病變占70.8%，左回旋支病變占29.2%；下壁+右心室AMI中，右冠脈病變占75%，左回旋支病變占25%；下壁+前壁AMI中，右冠脈病變占25%，左回旋支病變占75%；88例急性下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高≥1 mm，且STⅢ/STⅡ＞1，右冠脈病變占62.5%，左回旋支病變占37.5%；而下壁AMI ST抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支閉塞，其中右冠脈病變占71.6%，左回旋支病變占28.4%，這與文獻報道一致。因此認為對下壁AMI者Ⅱ、Ⅲ、Ⅰ、aVL導聯ST段改變可作出區分右冠脈和左回旋支梗死的可靠指標。下壁AMI常常表現胸前導聯ST壓低，目前認為ST段壓低可能機制為[4-7]：（1）下壁導聯ST段抬高的對應性改變；（2）由于前壁心內膜下缺血而表現的原發胸前導聯ST段壓低；（3）由于右冠狀動脈閉塞導致右心室受累，表現為胸前導聯ST段壓低。這提示梗死面積大，臨床預后差。

由于心臟的自律系統在心肌分布的不同，梗死部位的心肌受累差異，可產生不同的心律失常。冠狀動脈的解剖變異及左右冠狀動脈分布的優勢各異，也可引起相應不同的心律失常和梗死部位的變化。本組資料顯示，下壁合并左心室前壁梗死時，房性心律失常較多，可能與前壁梗死面積相對較大，易致心功能不全，引起交感神經活性增強有關；左心室下壁主要由右冠狀動脈供血，且右冠狀動脈提供了60%竇房結動脈的血供，故左心室下壁梗死時，常累及竇房結動脈，使竇房結血供減少，由于下壁心肌有豐富的迷走神經分布，心梗時迷走神經興奮，自律性降低常引起心動過緩。在傳導阻滯的類型中，并左心室前壁梗死時，以室內傳導阻滯多見（P＜0.01），左心室前壁主要由左前降支供血，由于冠狀動脈左前降支急劇的阻塞，心肌嚴重缺血而影響束支系統的血供，致使束支傳導延緩或中斷，因而前壁心梗時常引起室內傳導阻滯。而當并左心室下壁梗死時，以房室傳導阻滯為多，原因為房室結及希氏束的房室結部分90%為右冠脈供血，故多引起房室傳導阻滯[8-10]。雖然左心室前壁及下壁心梗均可合并房室傳導阻滯， 但兩者的病理和預后有著顯著不同，前者是由于左右束支組織壞死所致，多為持續性， 預后較差；后者多由于房室結缺血及炎癥水腫引起，多為短暫性，預后較好[11-12]。不過，本研究樣本量較少，有待于大樣本的累積，以進一步證實。

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Objective To investigate the clinical value of ECG on ST-segment elevation acute inferior wall myocardial infarction (IWAMI). Methods 88 cases of acute inferior myocardial infarction (AIMI) patients were chosen from February 2006 to March 2013 in the hospital, and diagnosed by electrocardiogram, myocardial enzymes markers as well as coronary angiography (CAG). They were admitted to hospital for coronary angiography after 1-2 weeks. Results 88 cases of acute inferior wall myocardial infarction,Ⅱ,Ⅲ ST-segment elevation≥ 1 mm, and ST Ⅲ/ST Ⅱ＞1,the right coronary artery lesions (62.5%), left circumfex artery lesions (37.5%); while the inferior wall AMI ST-segment elevation Ⅰ＞aVL,Ⅱ＞Ⅲ suggested left circumfex artery occlusion, which accounted for 71.6% of the right coronary artery lesions, left circumfex artery lesions accounted for 28.4%. 88 cases of acute inferior wall myocardial infarction undergoing coronary angiography: 36 cases of simple single inferior wall myocardial infarction (40.9%), 26 patients of which were right coronary artery (RCA 72.2%), 10 cases of left circumfex artery lesions (LCX 27.8%); inferior wall added posterior wall infarction in 24 cases (RCA 70.8%); inferior wall infarction added right ventricular in 20 cases (RCA 75%); inferior wall infarction added anterior wall infarction 8 cases (LCX 75%). Conclusion ECG was signif i cantly correlated with coronary occlusion in ST segment elevation acute inferior wall myocardial infarction. Cinical manifestations are identical with infarcted size.

Acute inferior wall myocardial infarction;Electrocardiogram; Clinical application

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.019

江西 337000 江西省萍鄉市第二人民醫院 （劉朝暉 劉蓉）330006 江西省人民醫院心內科（陳章強）