三重結扎法治療精索靜脈曲張臨床效果觀察

吳俊勇 王煒 李彤 鄧亮 羅玲

三重結扎法治療精索靜脈曲張臨床效果觀察

吳俊勇 王煒 李彤 鄧亮 羅玲

目的 探討三重結扎法治療精索靜脈曲張的安全性及臨床療效。方法 選取2009年10月～2013年6月贛南醫學院附屬市立醫院216例精索靜脈曲張患者采用三重結扎法手術治療。分析216例患者術后精液質量改善情況、復發率等臨床資料。結果 216例患者手術均獲成功。術后隨訪6個月未見復發，精子濃度達到（50．65±18．24）×106/mL，精子活力達到（71．26±20．49）%，精子畸形率達到（13．24±7．02）%，與治療前相比明顯改善（P＜0．05）。結論 三重結扎法在治療精索靜脈曲張上可明顯降低手術復發率，改善精液質量，是治療精索靜脈曲張的一種理想治療方法。

三重結扎法；精索靜脈曲張

精索靜脈曲張主要是由于精索靜脈血流不暢或瓣膜功能不理想，造成精索靜脈內血液瘀滯，靜脈迂曲擴張，其中臨床中以左側曲張最為常見。有研究指出，約有40%的精索靜脈曲張患者伴有不孕癥，精索靜脈曲張成為男性不育癥中最常見病因，我們常見的手術方法經腹股溝及腹膜后以及腹腔鏡、顯微外科等幾種治療方法。其中腹腔鏡與腹膜后方法均是結扎腹膜后精索內靜脈，療效相當，但存在較高手術復發率。贛南醫學院附屬市立醫院2009年10月～2013年6月對216例Ⅱ～Ⅲ度精索靜脈曲張的患者，采用用三重結扎治療。觀察其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南醫學院附屬市立醫院2009年10月～2013年6月收治的216例精索靜脈曲張患者，年齡12～45歲，平均(28.9±7.5)歲，Ⅱ度110例，Ⅲ度116例，左側173例，雙側19例，右側24例，均符合2011版中國泌尿外科疾病診斷與治療指南的標準[1]，為原發性精索靜脈曲張，病程3個月～6年，患者均經彩色多普勒超聲及視觸診斷，其中有25例為經腹股溝或腹膜后治療失敗，其余191例為初次手術。

1.2 手術方法 患者采用腰硬聯合麻醉，墊高術區，采用麥氏切口平行腹股溝韌帶下約2 cm做一長約2 cm切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離開腹外斜肌及腹橫肌，推開腹膜，找到精索內靜脈，一般為2～3支，予以結扎離斷，然后內下方找到輸精管，找到伴行之靜脈，予以結扎。在精索外下方（左側）、內下方（右側）找到匯入腹壁下靜脈之精索外靜脈及會陰靜脈予以結扎。

2 結果

2.1 手術情況 216例手術均獲成功，手術時間15～30 min，平均(25.2±4.5)min，術中無明顯出血，術后住院時間4～7 d，平均(5.2±1.7)d，術后無切口感染，隨訪6個月未見復發，未發現陰囊水腫或睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、附睪炎以及切口疼痛等并發癥。

2.2 精液質量 與治療前相比，患者的精液質量及睪酮水平明顯改善，具有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 精液質量及睪酮水平對比

3 討論

精索靜脈曲張的最常見手術方法有經腹股溝徑路與腹膜后徑路、腹腔鏡徑路、顯微技術治療[2]。其中腹膜后徑路及腹腔鏡徑路均為結扎腹膜后精索內靜脈，療效及并發癥相近。據文獻報道，經腹股溝徑路術后復發率可高達25%，淋巴水腫發生率為3%～4%，睪丸萎縮的發生率為0.2%[3]，雖然有位置淺、術野暴露廣、解剖變異小等優點，但因其并發癥限制了其進一步的推廣與應用。腹膜后改良的palomo方法改善了陰囊水腫與睪丸鞘膜積液的發生，但仍有相當部分患者出現復發。顯微外科手術治療精索靜脈曲張有復發率低、并發癥少的優勢，可顯著改善精液的質量，提高受孕率[4]。其主要優勢是能夠結扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動脈、神經、淋巴管，因其明顯減少復發及睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發癥。但顯微外科手術需要特殊的器械以及培養學習操作的曲線，故限制了它的廣泛使用，并且也未能結扎輸精管靜脈，存在復發的可能[5]。

傳統的觀念將陰囊內靜脈分為：睪丸靜脈（精索內靜脈），左側匯入腎靜脈，右側匯入下腔靜脈，輸精管靜脈匯入精囊靜脈，提睪肌靜脈匯入腹壁下靜脈[6]。新的觀念認為離開睪丸附睪的靜脈和輸精管的靜脈分別組成深靜脈叢和表淺靜脈叢。引流附睪尾部的靜脈匯入腹壁下靜脈及髂外靜脈；輸精管靜脈匯入膀胱前列腺靜脈叢到髂內靜脈，部分伴隨輸精管匯入精索內靜脈回流入腎靜脈和下腔靜脈。睪丸和附睪靜脈匯入單一的睪丸靜脈，即我們常說的精索內靜脈，其中精索內靜脈左側匯入腎靜脈，右側匯入下腔靜脈，右側約10%匯入腎靜脈；輸精管靜脈匯入精囊靜脈，提睪肌靜脈匯入腹壁下靜脈[7]。

不管經腹股溝還是腹膜后甚至是顯微手術方法，均存在一定的復發率，因此減少術后復發已經成為提高本病手術療效的關鍵。對再發的定義是手術后6個月發生，而不一定是3～6個月，臨床資料顯示經腹股溝方法的復發率高達25%，其中因術中漏扎睪丸靜脈屬支所至復發人數達68%。其他幾種方法也均有不同程度的復發。其主要原因為：(1)精索內靜脈分支結扎不全、遺漏所引起；(2)未處理曲張的輸精管靜脈以及匯入腹壁下靜脈分支的精索外靜脈；(3)精索內靜脈結扎術后未切斷；(4)血管痙攣變細，造成遺漏；(5)術中錯誤結扎腹壁下靜脈而未處理精索內靜脈[8]。

基于上述認識，我們采用了麥氏點切口偏下2 cm平行腹股溝韌帶做一約2 cm小切口，不離斷肌肉鈍性分離至腹膜后，找到增粗的2～3支精索內靜脈，靜脈是越靠近近心端越粗，易于識別，不易因痙攣而分辨不出，本研究經驗是整個操作過程盡量做到輕柔，最好用尖鑷、蚊式鉗分離血管，遇到動靜脈分辨有疑問時可用罌粟堿液解痙；我們強調要做到結扎離斷，而不單純結扎，避免時間長可能形成內瘺復通；經切口近內環處可找到向下內進入前列腺之輸精管，找到伴行增粗靜脈，予以結扎，然后在輸精管內側找到腹壁下靜脈，往遠心端游離，可見精索外靜脈匯入，予以結扎離斷。故三重結扎法從根本上阻斷了向上回流的精索靜脈，降低了手術的復發率，從而改善了睪丸的功能，提高了精液參數和妊娠率。本研究不主張阻斷引流睪丸被膜陰囊的淺靜脈叢，因為本身睪丸需要必要的回流以形成側支循環。因為該術式切口小，手術時間短，不切斷肌肉、結扎血管全面而不易漏扎誤扎，從單側患者來說有比腹腔鏡鏡在費用，手術時間上有巨大優勢，而且不需特殊設備，更少學習曲線，創傷類似，但在最基層的醫院均可開展。故三重結扎法治療精索靜脈曲張安全、療效確切。

[1] 那彥群，葉章群，孫光．2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］．2版．北京：人民衛生出版社，2011：457-458．

[2] 管慶軍，單中杰，韓前河，等．兩種術式治療原發性精索靜脈曲張的對比分析[J]．當代醫學，2014，20（2）：46-47．

[3] 耿懷振，苑登強，郭素芹．腹腔鏡手術聯合藥物治療精索靜脈曲張源性男性不育癥的臨床研究[J]．中國醫藥科學，2013，3（6）：68-69．

[4] 梅驊，陳凌武，高新．泌尿外科手術學［M］．3版．北京：人民衛生出版社，2008：619．

[5] 高桂松．腹腔鏡下Palomo術與改良Palomo術治療精索靜脈曲張臨床觀察[J]．浙江中西醫結合雜志，2014，24（7）：613-614．

[6] 鄧云山．內環處小切口精索靜脈集束性結扎治療精索靜脈曲張臨床效果的探討[J]．中國性科學，2013，22（7）：6-8．

[7] 李世鋒．32例經腹腔鏡精索靜脈高位結扎治療精索靜脈曲張的臨床觀察[J]．北方藥學，2013,10（7）：127-128．

[8] 馬勇，張波，苗發陳，等．經臍單孔腹腔鏡絲線結扎法治療精索靜脈曲張20例報告[J]．中華男科學雜志，2011,17（12）：1101-1103．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.079

江西 341000 贛南醫學院附屬市立醫院泌尿外科 （吳俊勇王煒 李彤 鄧亮 羅玲）