食管金屬支架植入術后穿孔致腹膜后積氣保守治療成功經驗分析

曹友紅 王福根 孔文濤 江蘇省南京市高淳人民醫院消化科 211300

食管癌晚期患者癌性梗阻導致患者進食困難，行食管金屬支架植入能有效改善患者進食狀況，但行食管金屬支架植入時需注意相關并發癥出現的可能，本例患者在行金屬支架植入術后導致穿孔致腹膜后積氣，予以保守治療成功，現經驗總結如下。

1 病史分析

患者男性，57歲，因“確診食管癌2年，背脹伴吞咽困難3d”于2012年11月30日入院，患者2010年5月2日出現進食哽咽不適，2010年8年17日行胃鏡及病理檢查確診為食道下段低分化鱗癌，未行手術治療，于2010年8月31日－2012年10月29日分段行“多西他賽＋奈達鉑＋復方氟尿嘧啶”靜脈化療5個周期，2010年9月1日－2010月12月12日行局部放療3次，2年期間患者能進食半流質，3d前患者出現感明顯背脹，同時出現吞咽困難加重至不能進食流質，無咳嗽咳痰，無胸痛咯血，無腹脹腹痛；入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次／min，呼吸18次／min，血壓120／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清楚，頸軟，氣管居中。兩肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛。患者入院后再次復查胃鏡示距門齒35～39cm處可見不規則隆起型菜花病灶，局部表面壞死組織較多，侵犯近乎整個管腔；1d后予以行內鏡下食管支架植入術，成功釋放鎳鈦記憶合金食道支架1枚，直徑20mm，長度60mm，釋放成功后退出支架輸送裝置，再次進鏡觀察，見近段支架在位良好后退鏡。術后患者無明顯不適，術后3h患者訴左上腹部及左季肋區有明顯疼痛不適，伴有惡心嘔吐，無胸悶氣促，行胸腹部CT平掃檢查示食道支架術后改變；縱隔淋巴結腫大；腹膜后積氣：下腔靜脈、胰腺后方、兩側腎周脂肪間隙內見大量氣體影（圖1），請結合臨床；查血常規示：白細胞計數27.1×109／L、血紅蛋白138g／L、血小板計數224×109／L、中性粒細胞%：92.0；考慮食管下段穿孔，立即行胃腸減壓負壓吸引后，同時加用頭孢哌酮舒巴坦鈉＋奧硝唑＋左氧氟沙星三聯抗感染治療。1周后復查胸腹部CT示：（1）食道下段支架術后改變；（2）食道內導管下端位于腹膜后胰腺后下方層面，請結合臨床；（3）膽囊飽滿；（4）腹膜后積氣（較1周前明顯減少）；（5）兩側胸腔積液（圖2）。繼予積極抗炎及營養能量支持治療，同時每日向外拔出胃管2～3cm，每次拔管移動后患者未見明顯發熱及腹痛，直至胃管拔出距門齒約34cm處，繼續放置3d后，行上消化道泛影葡胺造影（圖3），見食道下段支架在位，食道下端狹窄，造影劑通過緩慢，未見造影劑外溢。患者開始進食，能進流質，未見明顯腹痛及發熱癥狀。

圖1 食道支架術后改變

圖2 食道下段支架術后改變

圖3 上消化道泛影葡胺造影見食道下段支架在位，

2 討論及經驗總結

本病例為食管金屬支架植入術后導致食管下段穿孔致后腹膜廣泛積氣，穿孔部位考慮食管遠端第三個狹窄處，食管第三個生理狹窄處為食管穿過膈肌的食管裂孔處，因受膈肌角的壓迫而形成，約第10胸椎水平，此位置距門齒約39～40cm，相當于植入金屬支架下段。本病例發生穿孔原因分析：（1）在操作過程中循胃鏡活檢孔道置入交換導絲后，再次循導絲置入食管支架輸送器時，因相關人員配合不好，導致導絲前段移位，因為拔出支架輸送器時發現引導交換導絲前端軟頭已內嵌入輸送器內；（2）主要操作者在循導絲插入支架輸送器時動作不夠輕柔，有阻力時，繼續用力過大插入支架輸送器，同時是在不知導絲已移位的情況下繼續操作；（3）該患者反復經放療及化療治療后，局部腫瘤組織脆，組織水腫，同時胃鏡鏡身在通過食管腫瘤組織進入胃腔時阻力明顯偏大，進入過程中，對局部組織有明顯擦傷。本病例在積極保守抗炎＋營養能量支持＋胃腸減壓，負壓吸引基礎上，未引起局部后腹膜進一步感染化膿，同時胃腸減壓管前段直接插入到腹膜后，直接起到引流氣體、液體作用，后每日向外拔出胃管少許，促進食管下段破口處愈合，最終保守治療成功。該例患者并發穿孔診治過程中的經驗教訓有：（1）置入食管支架輸送器時，必須確保導絲不能移位出胃腔，導絲位置過上不能起到引導作用，位置過下則有可能導致胃甚至十二指腸損傷；（2）食管壁厚度一般只有3～5mm，較薄，故在支架植入的每一個過程中，操作者必須要做到輕柔操作，切勿蠻力蠻干；（3）放置金屬支架時，最好是內鏡聯合X線下操作放置，這樣更能確保引導導絲的位置，準確定位；（4）盡管本病例保守治療成功，但是患者進食改善并沒有達到非常明顯的預期效果，故在操作過程中不要因為害怕穿孔導致后腹膜積氣積液，甚至后腹膜重度感染、全身膿毒血癥、感染性休克可能，而放棄一些積極的處理方法，如再次內鏡下重新調整放置食管金屬支架進行堵瘺、胃管放置入胃腔內進行更進一步有效減壓治療及鼻腸管置入營養支持等；（5）支架植入后再狹窄，可進一步采取Savary擴張探條或者球囊進行擴張術［1］，也可內鏡下微波或激光治療，或在支架內重新植入1根較細的支架。

［1］馮志杰.食管癌支架置入治療的現狀〔J〕.中國消化內鏡，2008，2（8）：38－43.