經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的臨床療效分析

徐玲玲，沈宇飛

南京醫科大學附屬南京婦幼保健院，江蘇 南京 210004

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是中老年女性的常見疾病之一，我國文獻報道其發病率高達42.7%[1]，嚴重影響患者的生活質量。自1995年以來，經恥骨后尿道中段懸吊術（TVT）已被廣泛應用于SUI的治療，但TVT路徑的穿刺針軌跡貼近膀胱和尿道，易發生膀胱、尿道損傷及恥骨后血腫；而經閉孔無張力尿道中段懸吊術（TVT-O）路徑則采用“由內到外”的方式，避開了重要的盆腔組織器官，降低了膀胱損傷、盆腔出血及血腫形成等并發癥的發生率[2]。本研究對2010年3月～2013年12月我院采用TVT-O治療的63例SUI患者以及采用TVT治療的52例SUI患者的臨床資料進行回顧性分析，以評價TVT-O的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月～2013年12月于我院行TVT-O治療SUI的63例女性患者作為觀察組，年齡42～81歲，平均58.2歲；產次1～5次，平均3.1次；病史時間2～27年，平均15年。患者均在屏氣、咳嗽等腹壓增加時出現尿失禁現象，術前誘發試驗及膀胱頸抬舉試驗均為陽性，尿動力檢測確診為SUI；排除逼尿肌無力或受損和其他原因引起的尿失禁，術前輔助檢查確認無泌尿系腫瘤及泌尿系感染。另隨機選取同期行TVT治療SUI的52例女性患者作為對照組，兩組一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

所有患者術前均行尿動力檢測，完善其他各項檢查，了解各重要臟器功能，排除手術麻醉禁忌；術前一周陰道局部粘膜涂抹雌三醇軟膏，術前一天陰道沖洗，婦必舒泡騰片兩片塞陰道；術前30 min靜脈靜滴抗生素圍手術期用藥。

1.2.2 手術材料

觀察組選用美國強生醫療器械有限公司生產的TVT-O系統，包括聚丙烯網狀吊帶一根，聚乙烯制成的螺旋形穿刺針兩個，不銹鋼蝶翼形引導器一個，導桿手柄材質為聚碳酸酯，產品經環氧乙烷滅菌，一次性使用。對照組選用美國強生醫療器械有限公司生產的TVT系統，由植入物組件和導引桿組成，植入物組件包括網片、網片外鞘及穿刺套管；導引桿由導針和手柄構成，產品經環氧乙烷滅菌，一次性使用。

1.2.3 手術方法

觀察組采用連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道、鋪巾；金屬導尿管排空膀胱，平陰蒂水平旁開至大腿皺褶處偏內側（大約在長腱肌下方），切開皮膚，切口約0.3 cm；Folley尿管充水檢查尿道長度，于尿道下方中段縱形切開陰道壁約2 cm，分離剪銳性鈍性向外上斜45°方向分離陰道壁與尿道旁間隙，分離至恥骨降支達閉孔膜處，蝶翼形引導器插入此分離通道中；螺旋導針緊貼引導器向內推穿刺針并從先前確定的切口出點穿出，將導針上塑料管及吊帶拉出皮膚，同法處理對側；吊帶鋪平放置于尿道中段下方，調整吊帶張力，經導尿管向膀胱內注入生理鹽水350 mL， 囑患者咳嗽，以略有幾滴尿液溢出為宜；2-0薇喬線連續鎖邊縫合陰道粘膜，抽去塑料外套，剪去多余吊帶，皮膚切口無需縫合，創可貼粘貼切口；陰道放置苯扎氯銨浸泡紗布壓迫止血，術后留置尿管。

對照組手術具體過程參見文獻[1]，這里不再贅述。

1.2.4 術后處理

術后繼續圍手術期用藥24～48 h預防感染，術后第二天取出陰道內紗布，復查血常規，拔除尿管試行排尿，拔除尿管后即予高錳酸鉀稀釋溶液坐浴，兩次/d，持續1個月。術后局部陰道壁涂抹雌三醇軟膏， 1次/d， 持續1個月。術后觀察患者自主排尿情況，測定殘余尿，若＜100 mL且無特殊不適即可出院。術后1個月避免性生活，術后6個月避免腹壓增加活動。

1.3 隨訪及療效判定

術后隨訪12～45個月，術后1個月門診常規復查，以后每半年隨診1次。隨診包括尿失禁主觀癥狀改善情況及并發癥發生情況。術后1年時，以患者主觀感覺為評判標準，尿失禁癥狀消失、腹壓增加時無不自主溢尿為臨床治愈；癥狀明顯改善、腹壓增加時不自主溢尿比術前明顯減輕為改善，臨床治愈及改善為有效；癥狀同以往無好轉為無效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 10.0統計軟件進行分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況

所有手術均一次性順利完成，觀察組的平均手術時間、術中平均出血量以及術后平均住院天數均低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組的術后平均尿管留置時間差異無統計學意義（P＞0.05）。具體結果見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較（±s）

表1 兩組術中及術后情況比較（±s）

＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05觀察指標 對照組 觀察組 P平均手術時間（min）術中平均出血量（mL）術后平均尿管留置時間（h）術后平均住院天數（d）34.8±5.5 35.4±7.8 46.1±6.0 5.4±0.8 25.0±2.1 24.0±5.4 43.2±5.0 2.5±1.2

2.2 臨床療效

隨訪至2013年12月，115例手術患者中，有5例于術后1個月門診復查后失訪， 余110例患者隨訪12～45個月，隨訪率為95.6%。其中，觀察組臨床治愈58例，改善3例，總體有效率為96.8%；對照組臨床治愈41例，改善4例，總體有效率為86.5%；觀察組總體有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 并發癥

觀察組均無膀胱、尿道損傷，無局部傷口感染；5例患者大腿根部腹股溝疼痛，考慮與患者活動時內收肌群局部受牽拉有關，予止痛藥及局部理療后癥狀減退；2例術后第二天拔除尿管后排尿困難，測定殘余尿＞100 mL，予重新留置尿管1周，1例拔除尿管后排尿恢復正常，1例仍排尿困難，予尿道擴張后順利排尿； 術后未發現有吊帶侵蝕、裸露等現象，術后患者的生活質量明顯提高。對照組無局部傷口感染，膀胱、尿道損傷3例，術后排尿困難4例。

3 討論

SUI的發生與年齡增長、慢性咳嗽、多次陰道分娩、長期便秘、長期擔負重體力勞動、激素水平低等因素有關。隨著人們對健康生活要求的提高，越來越多的SUI患者選擇手術治療。目前研究認為，SUI主要與尿道閉合壓力降低有關，在腹壓增加時，尿道關閉壓增加，導致支撐結構被破壞而引起漏尿，因此SUI手術關鍵在于重建尿道中段的支撐結構[3]。1996年Ulmsten等首次報道TVT術式的成功率為85%～90%[4]，但其盲穿通過恥骨后間隙，導致膀胱穿孔、神經及血管損傷等的發生率顯著增加，且患者術后需行膀胱鏡檢查。2003年De Leval J[2]提出TVT-O術式，其穿刺路徑不經恥骨后間隙，而是緊貼無血管的閉孔窩內側穿出，遠離膀胱、尿道及盆腔主要臟器，減少了膀胱損傷、盆腔出血及血腫形成等并發癥的發生率，且患者術后不需行膀胱鏡檢查，簡化了手術步驟，使手術安全性及成功率均有所增加，近期療效確切[5]。

Duckett[6]等報道TVT-O術后大腿內側疼痛或腹股溝區疼痛最高可達13%～16%，本研究觀察組中無膀胱及盆腔臟器損傷病例，無雙下肢活動障礙，腹股溝大腿根部疼痛5例，占8.3%，發生率較低；5例均發生于TVT-O手術初期，皮膚穿刺點出口為大腿根皮膚皺褶外2 cm，考慮與吊帶走行距離長，離閉孔神經過近，導致組織水腫牽拉神經有關，或與患者活動時內收肌群局部受牽拉有關。本研究體會：① 術前患者體位擺放非常重要，兩側大腿應盡量放松外展，略抬高，通過拇指大多可捫及閉孔窩的輪廓，穿刺針盡量緊貼恥骨降支穿過內收肌肌腱而出，避免穿在內收肌上從而導致活動時肌肉收縮引起疼痛；② 皮膚穿刺點出口改為平陰蒂水平旁開至大腿皺褶處（大約在長腱肌下方），盡量減少對內收肌的損傷，通過采用上述方法，患者術后大腿根部疼痛明顯好轉。

排尿困難是尿道中段懸吊術較常見的并發癥。TVT術后發生率為0%～20.6%，TVT-O術后發生率為2.1%～6.7%[7]。本研究觀察組有2例（3.2%）術后第二天拔除尿管后排尿困難，測定殘余尿＞100 mL，經再次保留導尿1周、口服鹽酸坦洛新及尿道擴張后均能明顯緩解。筆者認為，吊帶放置位置的正確性及吊帶張力的合理控制非常重要，本研究于術前患者排空膀胱后，采用Folley尿管充水測量尿道長度，正確定位尿道中段，以保證吊帶放置位置的正確性；牽拉吊帶調整張力后向膀胱注射生理鹽水350 mL，囑患者咳嗽，見“垂涎欲滴”狀態即可，寧松勿緊。

目前關于TVT-O治療女性SUI遠期并發癥的報道較少，陳玉清[8]等報道28例行TVT-O治療的患者經術后隨訪30個月，22例有性生活患者中因吊帶侵蝕引起性交痛有2例（9.1%）。齊玲[9]等報道25例行TVT-O治療的患者術后發生網片侵蝕1例（4%）。本研究觀察組術后均無吊帶侵蝕、裸露等發生，術后有性生活者滿意度均較高，考慮與患者術前1周及術后1個月局部涂抹雌激素軟膏，利于傷口愈合及手術時陰道粘膜游離不過薄有關。

綜上所述，TVT和TVT-O兩種術式均能夠治療SUI，但TVT-O具有以下優勢：術后患者不需行膀胱鏡檢查，可節省手術時間及費用；手術并發癥少，更加安全；TVT-O吊帶角度近90°，解剖上更接近正常女性恥骨尿道韌帶的位置，可減少術后排尿困難的發生。因此，TVT-O是治療女性SUI的一種微創、有效的術式，具有安全、操作簡單快捷、并發癥少等優點，可明顯提高患者的生活質量，值得臨床推廣。

[1]孫靜,孫志偉.城鄉女性壓力性尿失禁發病情況調查[J].中國綜合臨床,2011,27(2):2.

[2]De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape insideout[J].Eur Urol,2003,44(6):724-730.

[3]李會兵,方平,孫光,等.經閉孔尿道吊帶術治療女性壓力性尿失禁206例臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2011,(5):330-332.

[4]Nilsson CG,Falconer C,Rezapour M.Seven year follow up of the tension free vaginal tape procedure for the treatment of urinary incontinence[J].Obstet Gynelol,2004,104:1259-1262.

[5]李龍坤,沈文浩,張恒.經閉孔尿道中段懸吊術帶教體會[J].局解手術學雜志,2011,20(2):218-219.

[6]Duckett J,Baranowski A.Pain after suburethral sling insertion for urinary stress incontinence[J].Int Urogynecol J,2013,4(2):195-201.

[7]坎貝爾-沃爾什.泌尿外科學[M].郭應祿,周立群(譯).9版.北京:北京大學醫學出版社,2009:2379-2400.

[8]陳玉清,裴慧慧,姚書忠.經閉孔經陰道無張力尿道中段懸吊帶術治療女性壓力性尿失禁28例療效分析[J].實用婦產科雜志,2014,(2):2.

[9]齊玲,阿米娜,坑艷.改良經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療中老年女性壓力性尿失禁的療效[J].中國老年醫學雜志,2012, 32(7):2837-2839.