深靜脈血栓患者血漿中溶血磷脂酸與D-二聚體的變化和意義

孫磊+楊濤+曹文東+皮興濤+續慧民+郝斌

[摘要] 目的 探討不同發病階段（急性期、亞急性期、慢性期）的深靜脈血栓形成（DVT）患者血漿中溶血磷脂酸（LPA）和D-二聚體水平變化的臨床意義。 方法 選取2013年4～11月在山西大醫院血管外科住院的DVT患者34例，其中急性期（病程≤14 d）的患者14例（急性組），亞急性期（病程15～28 d）的患者10例（亞急性組），慢性期（病程≥28 d）的患者10例（慢性組）；同時選取8例健康體檢者為對照組。分別測定各組經相同抗凝活血等治療前及治療后第3天、第7天、第14天的血漿LPA及D-二聚體。 結果 急性組、亞急性組、慢性組治療前及治療后第3天、第7天、第14天的血漿LPA水平均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。急性組、亞急性組、慢性組治療前及治療后第3天、第14天的血漿D-二聚體水平均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。急性組、亞急性組及慢性組LPA值和D-二聚體值隨著治療時間呈下降趨勢。 結論 血漿LPA、D-二聚體作為體內凝血和血栓形成早期的分子標志物，有重要臨床診斷價值。

[關鍵詞] 溶血磷脂酸；D-二聚體；深靜脈血栓形成

[中圖分類號] R364.15[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（b）-0024-04

Dynamic changes and significance of lysophosphatidic acid and D-dimer in patients with deep venous thrombosis

SUN Lei1 YANG Tao2 CAO Wendong2 PI Xingtao2 XU Huimin2 HAO Bin2▲

1. The Second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Province, Taiyuan 030001, China; 2. Dayi Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Province, Taiyuan 030032, China

[Abstract] Objective To explore the changes and clinical significance of lysophosphatidic acid (LPA) and D-dimer in patients with deep venous thrombosis (DVT). Methods 34 cases of patients with DVT from April to November 2013 in Department of Vascular Surgery, Dayi Hospital of Shanxi Medical University were selected, and they were divided into 3 groups: 14 cases of acute phase (course of ≤14 d, acute group), 8 cases of subacute phase (course of 15-28 d, subacute group), 10 cases of chronic phase(course of ≥28 d, chronic group), at the same time, 8 healthy persons were selected as control group. Before and after same anticoagulant blood treatment 3 days, 7 days, 14 days, the levels of LPA and D-dimer of each group were determined. Results The levels of LPA in acute group, subacute group and chronic group before 1 days and after treatment 3 days, 7 days, 14 days were higher than that in control group, the differences were statistically significant (P < 0.01). The levels of D-dimer in acute group, subacute group and chronic group before 1 days and after treatment 3 days,and 14 days were higher than that in control group, the differences were statistically significant (P < 0.01). The levels of LPA and D-dimer showed the declining trend following with the treatment. Conclusion LPA and D-dimer show importance as the marker in the earlier period of thrombosis.

[Key words] LPA; D-dimer; Deep venous thrombosis

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，有較高的致殘率及致死率[1]。DVT好發于下肢，嚴重的患者可因重度靜脈阻塞而導致股青腫，甚至發生靜脈性壞疽；栓子如脫落順體循環進入肺動脈，可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），而大面積肺栓塞可致命，大多數患者患病晚期遺留慢性深靜脈功能不全，嚴重影響生活質量，因此早期診斷DVT是預防PE的發生并降低病死率的關鍵[2]。溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）是一種細胞膜脂類衍生物，是磷脂中最簡單、最小的分子之一。它在血栓形成的最早期，當還沒有形成血凝塊的時候，LPA就已經釋放。這提示它有可能作為一個分子標志物，標示血小板等細胞的活化，預警血栓形成的危險性[3]。血漿D-二聚體作為交聯纖維蛋白的特異降解產物，其含量水平的升高反映機體凝血和纖溶系統的激活[4]。因此測定LPA與D-二聚體的變化有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4～11月在山西醫科大學附屬山西大醫院（以下簡稱“我院”）血管外科住院的DVT患者34例根據其病程進展的不同時期將患者分為急性組（病程≤14 d，14例）；亞急性組（病程15～28 d，10例）；慢性期組（病程≥28 d，10例）。其中男18例，女16例，年齡20～74歲，平均53.8歲。排除合并有活動性下肢潰瘍、新鮮傷口及嚴重心、腦、肺疾病者，糖尿病及周身其他系統感染者。所有患者均為初次無明顯誘因發病，兩股周徑差大于2 cm（髕骨上15 cm、髕骨下15 cm測量）；全部病例經臨床下肢彩超證實，累及雙下肢10例，左下肢累及髂或（和）股靜脈15例，右下肢9例。另選取8例同期在我院體檢的健康者作為對照組，其中男3例，女5例，年齡35～70歲，平均51.6歲。四組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

34例DVT患者入院后嚴格臥床休息，抬高患肢。根據體重>50 kg，6150 U低分子肝素鈣皮下注射，1次/12 h；體重<50 kg，4100 U低分子肝素鈣皮下注射，1次/12 h，第5天給予華法林3 mg口服，與低分子鈣素鈣注射液重疊3 d后，停用低分子鈣素鈣。治療期間，定期復查凝血系列，根據檢查結果調整華法林用量，將凝血酶原國際標準化比率（PT-INR）調整在1.8～2.5之間，同時前3 d給予尿激酶300 000 U，1次/d，靜脈滴注；每天給予活血化瘀類藥燈盞花素10 mg靜脈滴注。

1.3 檢測方法

急性組、亞急性組、慢性組患者入院后，入院第1天（治療前），治療后第3天、第7天、第14天，于清晨空腹狀態，抽取約4 mL肘靜脈血至肝素抗凝管；同時以相同方法提取對照組靜脈血至肝素抗凝管中，抗凝血在2 h內分離血漿，經3500 r/min離心10 min，提取上清液至2 mL凍存管中，于-70℃冰箱內保存。LPA與D-二聚體按試劑盒操作說明進行。LPA試劑盒由上海西唐生物技術有限公司提供。D-二聚體檢測利用免疫濁度法，清晨空腹抽取3 mL肘靜脈血，按儀器操作規程上機操作，實驗前后帶質控。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析和處理，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，（重復測量的計量資料）多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性組、亞急性組、慢性組和對照組的血漿LPA水平情況

結果顯示急性組、亞急性組、慢性組治療前第1天、治療后第3天、第7天、第14天的血漿LPA水平明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；且急性組和亞急性組血漿中LPA水平治療前、治療后第3天、第7天、第14天高于慢性期組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。隨著相關治療，各組DVT患者的血漿LPA呈下降趨勢。見圖1。

2.2 急性組、亞急性組、慢性組和對照組的血漿D-二聚體水平情況

結果顯示：急性組、亞急性組、慢性組治療前，治療后第3天、第14天的D-二聚體水平均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。隨著相關治療，DVT各組患者的血漿D-二聚體變化呈下降趨勢。見圖2。

3 討論

DVT 的發生與PE發生的關系十分密切，50%～60%的DVT患者會發生PE，其中有癥狀性的PE占30%[5]。DVT的臨床表現有時缺乏特異性，臨床上常需借助包括多普勒超聲、MRI和靜脈造影等方法[12]，但這些方法只適用于已經發生DVT的患者，而從預警角度上來看，這些方法與臨床表現的符合程度不夠好，難以指導診斷，對臨床預防治療的意義也有限。單純的影像學診斷，不能確定在血栓存在的情況下機體是否處于纖溶過程中。通過定期監測血漿D-二聚體的含量，則可間接了解體內有無DVT及纖溶亢進。D-二聚體是血栓形成的敏感標志物，因其具有極高的隱性預測值且無創、簡單易行、費用較彩超、造影低廉，而廣泛用于DVT的篩查診斷中，在目前國內外對DVT的初步篩選中，血清D-二聚體含量測定是首選的篩選指標。但是D-二聚體檢查的缺點有在于特異性差，創傷、炎癥、腫瘤、妊娠等情況均能導致D-二聚體的升高[6]。

血栓形成時纖溶系統被激活生成纖溶酶，纖溶酶可降解交聯的纖維蛋白，降解后逐漸產生許多碎片，而D-二聚體是最易被監測到的降解產物之一。血漿D-二聚體作為交聯纖維蛋白的特異降解產物，其含量水平的升高反映機體凝血和纖溶系統的激活[11]。一般認為D-二聚體>500 μg/L提示有血栓形成。LPA屬于脂類中的小分子物質，在體內的信號傳遞過程中起著十分重要的作用，被稱為多功能磷脂信使。當LPA水平升高時提示體內血小板已經活化，血栓形成過程已經啟動或已經形成血栓。在凝血過程中血小板受到凝血酶活化產生LPA，LPA反過來促進血小板聚集[7-8]，進一步促進血栓形成。在血栓形成過程中，最早期發生的是血小板被激活而聚集，血小板聚集到一定程度就形成了白色血栓，然后紅細胞開始在此基礎上聚集，進而形成紅色血栓。目前主要認為血小板產生的LPA是血液中LPA的主要來源[9-10]。無論哪種情況，首先要有血小板的被激活而聚集，如在激活初期發現就有可能阻斷血栓的發生，在血栓形成的最早期，當還沒有形成血凝塊的時候，LPA已經釋放。這提示LPA有可能成為一個更好的分子標志物，預警血栓形成在體內的發生。

本研究實驗結果顯示：DVT患者外周血血漿中LPA及D-二聚體表達水平與對照組相比均明顯增高，且各組之間LPA及D-二聚體表達水平差異有統計學意義。提示LPA和D-二聚體在DVT的發病過程中可能有一定作用。急性組、亞急性組、慢性三組的LPA在不同時間之間比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；同一時間，三組間比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）；三組與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。而圖2顯示急性組和慢性組患者血漿中D-二聚體治療后第3天較第1天升高，考慮可能由于尿激酶的藥物溶栓作用，使血液纖溶系統激活，處于高凝狀態。當D-二聚體>500 μg/L時往往認為D-二聚體檢測結果為陽性，D-二聚體< 500 μg/L認為D-二聚體檢測結果為陰性。當血漿D-二聚體濃度高于常時提示體內高凝狀態或血栓形成危險，已經作為提示臨床用于預警、確定用藥方案及監測用藥效果的一種有效手段。LPA具有廣泛的生物活性，可能作為血栓前狀態標志血小板的活化。因此對于由血小板活化聚集導致的血栓形成有著預警的意義。血液循環中的LPA主要是由激活的血小板釋放，活化的血小板產生的LPA可經過正反饋作用進一步刺激血小板活化和促進血小板聚集，說明LPA是一種對于血小板有強聚集作用的物質。由圖2可知隨著溶栓抗凝治療后不同時間血漿內D-二聚體含量及LPA含量均呈降低趨勢，這樣可以推斷LPA可能成為另一種作為臨床診斷依據，觀察臨床病情變化的預測指標。

近年來對LPA的研究發現它不但具有重要的理論價值，而且在多種重大疾病中，特別是心腦血管病、腎臟疾病以及某些腫瘤的發生、發展中起著重要作用，國內有人對創傷骨折合并DVT患者的LPA水平變化及其臨床意義進行了探討，發現LPA水平的升高與血栓形成有關，與創傷因素無直接關系[13]。LPA與心腦血管病、腎臟疾病以及某些腫瘤的發生、發展的相關性已有比較深入的研究。但LPA與DVT的深入研究少見相關報道。

本研究中，深靜脈血栓患者LPA水平明顯升高，D-二聚體檢測結果為陽性，這可能與LPA促進血小板聚集的正反饋機制，促進血栓的形成有關；LPA可導致血管收縮、痙攣，從而機體處于高凝狀態，繼而誘導血栓形成，上述機制導致原本下肢缺血的血管更加狹窄，進一步促進血栓的形成。而D-二聚體作為纖溶系統中最容易被檢測的降解產物，通過觀察D-二聚體水平動態變化，并結合影像檢查及臨床癥狀，可指導臨床用藥，并對治療效果評估具有一定的價值。總而言之，LPA和D-二聚體對DVT具有較為準確的的預測價值，為臨床診斷和治療提供客觀依據。

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（收稿日期：2014-01-15本文編輯：蘇暢）

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（收稿日期：2014-01-15本文編輯：蘇暢）